BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Ny. N usia 32 tahun datang dengan keluhan kulit wajah, kedua lengan,dan kaki kiri melepuh
karena terkena api sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Kulit yang melepuh diakibatkan
tersambar api dari kompor minyak tanah yang tiba-tiba meledak dan menyambar bensin. Pasien
terlihat bingung setelah kejadian.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 32 tahun
Alamat : Padang
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha Warung
Status : Menikah

ANAMNESIS
Keluhan utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak 8 jam sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang
Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak
tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut.
Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun
pasien tetap tersambar api. Terkurung dalam ruangan (+), menghirup asap (+), sesak napas (+),
terbentur di kepala (-),pingsan (-), pusing (+), mual (+). Muntah (-),suara serak (+),
meningkatnya batuk.
Riwayat penyakit dahulu
Alergi obat, hipertensi, DM.
Riwayat penyakit keluarga
Alergi obat, hipertensi dan DM.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran compos mentis
Primary Survey
A : terkurung dalam ruangan, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar
B : frekuensi napas 24*/menit,
C : CRT <2, tekanan darah 80/60 mmHg, frekuensi nadi 112*/menit, suhu afebris
D : GCS 11

Secondary Survey
Kepala dan wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)
Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sclera
tidak ikterik
Leher : pembesaran KGB (-)
THT : secret (-)
Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
Jantung : murmur (-), gallop (-)
Paru : vesicular, ronki +, wheezing +
Abdomen : datar, lemas, NT (-), tidak teraba massa
Ekstremitas : lihat status lokalis
Status Lokalis
Kepala dan leher :6%
Trunkus anterior :0%
Trunkus posterior : 0%
Ekstremitas atas kanan :5%
Ekstremitas atas kiri :6%
Ekstremitas bawah kanan : 0%
Ekstremitas bawah kiri :5%
Genitalia : 0%
Total : 22 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RUTIN URINALIS
Hemoglobin : 13,3 gr/dL Sedimen
Hematocrit : 48 % Sel epitel :+
Leukosit : 16700/uL Leukosit : 1-2
Trombosit: 343.000/uL Eritrosit : 10-11
MCV : 79 fl Silinder :-
MCH : 27 pg Kristal :-
MCHC : 34 g/dL Bakteri :-
Lactate : 2,7 mmol/L pH :5
Protein :-
Glukosa :-
Keton :+
Darah/Hb :+
Bilirubin :-
Urobilinogen : 0,2
Nitrit :-
Esterase leukosit ; -

KIMIA DARAH ANALISA GAS DARAH

Ureum : 23 mg/dL pH : 7,35
Creatinin : 1,6 mg/dL pCO2 : 35,2 mmHg
SGOT : 21 U/L pO2 : 103,8 mmHg
SGPT : 17 U/L SO2% : 97
Albumin : 3,6 gr/dL BE ect : - 6,1 mmol/L
Beb : -4,6
GDS : 105 mg/dL SBC : 20,6
Na : 144 meq/L HCO3 : 19,7 mmol/L
K :4,3 meq/L TCO2 :20,7 mmol/L
Cl : 108 meq/L
DIAGNOSIS KERJA
Luka Bakar derajat II 22%

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan perfusi jaringan
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan
c. Kerusakan integritas Kulit b.d radiasi paparan panas
d. Resiko tinggi infeksi b.d Pertahankan primer tidak adekuat

No NANDA NOC NIC

1. Kerusakan Keseimbangan elektrolit Manajemen Asam-Basa
Pertukaran Gas b.d Indikator: Menjaga akses paten IV
Ketidakseimbangan Tidak menyimpangnya Menjaga jalan napas paten
perfusi jaringan nilai dari kisaran Memantau gas darah arteri
normal: ( GDA ) dan kadar elektrolit
Data Subjektif: Penurunan natrium serum dan urin , yang sesuai
Pantau status hemodinamik ,
Terkurung serum
Meningkatkannatrium termasuk CVP , MAP , PAP , dan
dalam tingkat PCWP , jika tersedia
ruangan serum
Pantau hilangnya asam
Penurunan serum kalium
Meningkatkan serum ( misalnya , muntah , keluaran
nasogastrik , diare , dan diuresis ) ,
kalium
Data Objektif: Penurunan serum klorida yang sesuai
Gas darah Meningkatkan serum Posisi untuk memfasilitasi
arteri klorida ventilasi yang memadai ( misalnya
Penurunan kalsium , terbuka jalan napas dan
abnormal
serum meningkatkan kepala tempat
Tampak tidur )
Meningkatkan serum
sesak Pantau gejala kegagalan
Kalsium
Menghirup Penurunan serum pernapasan ( misalnya , PaO2
asap dalam Magnesium rendah dan tingkat PaCO2 tinggi ,
jangka waktu Meningkatkan serum dan kelelahan otot pernafasan )
lama Pantau pola pernapasan
magnesium
Penurunan phosphorua Memantau faktor penentu
Bulu hidung
serum pengiriman oksigen jaringan
terbakar ( misalnya , PaO2 , SaO2 , dan
Meningkatkan serum
Pernafasan tingkat hemoglobin dan curah
phosphorua
abnormal jantung ) , jika tersedia
Bunyi paru: Memberikan terapi oksigen , jika
ronki (+), perlu
Memberikan dukungan ventilasi
wheezing (+)
mekanis , jika perlu
Pasien Memantau penentuan konsumsi
 terlihat oksigen
kebingunga Pantau memburuknya
Takikardia ketidakseimbangan elektrolit
dengan koreksi
ketidakseimbangan asam-basa
Mengurangi konsumsi oksigen
( misalnya , mempromosikan
kenyamanan, mengontrol demam ,
Status respirasi : dan mengurangi kecemasan ) ,
Pertukaran gas, yang sesuai
Kembali normalnya Pantau status neurologis
nilai: ( misalnya , tingkat kesadaran dan
Tekanan oksigen normal kebingungan )
(PaO2) Memberi obat yang diresepkan
Tekanan basa ( misalnya natrium
bikarbonat ) yang sesuai ,
karbondioksida
berdasarkan hasil ABG
sebagian dalam darah Menyediakan sering kebersihan
(PaCO2) mulut
Saturasi Oksigen Anjurkan pasien dan / atau
End Tidal (ET) CO2 keluarganya tentang tindakan
dalam rentang yang dilembagakan untuk mengobati
diharapkan ketidakseimbangan asam-basa
Promosikan orientasi
Foto sinar-X dada
dalam rentang yang
diharapkan
MONITOR ASAM-BASA
Keseimbangan perfusi
Aktifitas :
ventilasi Mengambil darah untuk
Dyspnea pada istirahat menentukan level ABG, dan
Dyspnea dengan mild memastikan sirkulasi adekuat
exertion terhadap perubahan sebelum dan
Kegelisahan sesudah pengambilan darah
menempatkan sampel darah untuk
Sianosis
penentuan ABG di atas es, yg
Somnolent sesuai dan mengirimnya ke
laboratorium
mencatat temperatur pasien dan
persentasi oksigen yang
digunakan pada saat pengambilan
darah
catat jika level HCO3 menunjukan
asidosis metabolik, alkalosis
metabolik, atau normal
 Memeriksa level ph yang
berhubungan dengan Level
PaCO2 dan HCO3 untuk
menentukan apakah
asidosis/alkaliosis seimbang atau
tidak seimbang
Catat PaO2,SaO2, dan level
hemoglobin untuk menentukan
oksigenisasi arteri adekuat
Monitor level CO2 diawal-akhir ,
dengan tepat
Monitor peningkatan celah anion (
>14mEq/L), menandakan
peningkatan produksi atau
penurunan ekskresi dari produk
acid
monitor tanda dan gejala dari
HCO3, defisit dan asidosis
metabolik; respirasi kassmaul-kien
, kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, ph urin
<6, level plasma HCO3
<22mEq/L, level ph plasma< 7.35,
kelebihan basa <-2mEq/L, terkait
hiperkalemia, dan kemungkinan
defisit CO2
Monitor kasus defisit HCO3 yg
mungkin, seperti diare, gagal
ginjal , jaringan hipoksia, asidosis
lactic, ketoasidosis diabetic,
malnutrisi dan overdosis salisilat
berikan agen HCO3 oral atau
parenteral, jika dibutuhkan
berikan resep insulin dan potasium
untuk pengobatan ketoasidosis
metabolik , dengan tepat
ajarkan pasien untuk menghindari
kelebihan penggunaan obat yang
mengandung HCO3 , dengan tepat
Berikan agen farmakologis untuk
mengganti klorida, dengan tepat
Menenangkan pasien untuk
menurunkan hiperventilasi, jika
diperlukan
 berikan pengobatan nyeri, dengan
tepat
berikan larutan klorida parenteral
untuk mengurangi HCO3, untuk
memeriksa penyebab respirasi
alkalosis, dengan tepat
dukung ventilasi dan kepatenan
jalan nafas dengan adanya asidosis
respirasi dan penigkatan level
PaCO2 , dengan tepat
berikan terapi oksigen dengan
tepat
berikan aliran oksigen yang
rendah dan monitor narkosis
CO2 , dalam kasus hiperkapnia
kronik

2. Resiko tinggi Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan

kekurangan Indikator: Tindakan:
volume cairan Individu menunjukkan Timb
melalui rute perbaikan keseimbangan ang BB tiap hari
abnormal seperti cairan, haluran urine Hitun
luka, peningkatan normal
g haluran
Mukosa lembab
kebutuhan status Perta
Tanda-tanda vital dalam
hipermetabolisme, hankan intake yang akurat
batas normal
ketidakcukupan Tugor kulit baik Pasan
pemasukan, Tidak ada edema g kateter urin
kehilangan
Moni
darah/perdarahan
tor status hidrasi (seperti :
kelebapan mukosa membrane,
Data Subjektif
nadi)
- kulit melepuh
-akral hangat Moni
- tor status hemodinamik
Data Objektif termasuk CVP,MAP, PAP
Moni
TD tor hasil lab. terkait retensi
100/80 mmHg cairan (peningkatan BUN, Ht
Suh )
u afebris Moni
Akr tor TTV
Moni
al hangat tor adanya indikasi
Nad retensi/overload cairan
i lemah dan (seperti :edem, asites, distensi
lambat, 20 x / vena leher)
menit Moni
bibi tor perubahan BB klien
r edema (+) sebelum dan sesudah dialisa
kelo Moni
pak mata atas tor status nutrisi
mata kiri edema Moni
(+) tor respon pasien untuk
meresepkan terapi elektrolit
Kaji
lokasi dan luas edem
Anjur
kan klien untuk intake oral
Distri
busikan cairan> 24 jam
Tawa
rkan snack (seperti : jus buah)
Kons
ultasi dengan dokter, jika
gejala dan tanda kehilangan
cairan makin buruk
Kaji
ketersediaan produk darah
untuk trsanfusi
Persi
apkan untuk administrasi
produk darah
Berik
an terapi IV
Berik
an cairan
Berik
an diuretic
Berik
an cairan IV
Naso
 gastrik untuk mengganti
kehilangan cairan
Produ
k darah

3. Kerusakan Integritas jaringan: Kulit Perawatan Luka Bakar

integritas Kulit b.d dan Membran Mukosa: Tindakan:
radiasi paparan Temperatur kulit normal Dinginkan luka bakar dengan air
panas Sensasi Elestisitas kulit hangat (200C) atau larutkan
normal garam pada saat cedera, jika
Data Subjektif Tidak ada Hidrasi memungkinkan.
Keringat normal Mencuci luka kimia terus
Kulit wajah, kedua
Tekstur normal menerus selama 30 menit atau
lenga, dan kaki
Penebalan normal lebih untuk memastikan
kiri melepuh
Perfusi Jaringan penghapusan semua agen yang
Pertumbuhan terbakar.
Data Objektif Rambut di Kulit normal Menentukan area pintu masuk
Kepala dan Integritas Kulit normal dan keluar dari luka bakar listrik
wajah : deformitas Tidak ada Pigmentasi untuk mengevaluasi organ yang
(-), tampak bula abnormal mungkin terlibat.
pada sisi kiri Tidak Lesi Kulit, Lesi Mendapatkan electrokardiogram
wajah, bibir edema Mukus dan Membran (EKG) di semua luka bakar
(+) mukosa, Jaringan Parut, listrik
Mata : kelopak Kanker Kulit Menjaga jalan nafas terbuka
atas mata kiri untuk memastikan ventilasi.
edema (+) dan Memantau tingkat kesadaran
tidak dapat dibuka, pada pasien dengan luka bakar
konjungtiva tidak yang besar
pucat, sclera tidak Mengevaluasi mulut dan hidung
ikterik fossa pasien untuk
mengidentifikasi kemungkinan
lesi karena inhalasi.
Mengevaluasi luka, memeriksa
kedalaman, lokalisasi, nyeri,
agen penyebab, eksudasi,
grsnulasi, atau jaringan nekrotik,
epitelisasi, dan tanda-tanda
infeksi.
Mengelola toksoid tetanus, yang
sesuai
Melakukan langkah-langkah
isolasi fisik untuk mencegah
infeksi ( misalnya masker, gaun,
sarung tangan steril, topi, dan
 penutup kaki)
Memberitahukan kepada pasien
untuk prosedur yang harus
diikuti untuk pemakaian luka.
Memberikan tindakan
kenyamanan sebelum mengganti
pakaian.
Mendirikan lapangan steril dan
mempertahankan asepsis
maksimum sepanjang seluruh
proses
Tanggalkan luar perban/ ganti
dengan memotong dan
merendam dengan larutan garam
atau air.
Melakukan debridemen luka,
yang benar.
Menerapkan agen topikal untuk
luka, sesuai kebutuhan.
Menempatkan ganti oklusif
tanpa mengerahkan kompresi.
Posisi untuk cadangan fungsi
anggota tubuh dan sendi untuk
menghindari pencabutan.
Memberikan kontrol nyeri yang
memadai dengan tindakan
farmakologis.
Memberikan perawatan kulit
untuk donor dan status grafis.
Memastikan asupan nutrisi dan
cairan yang cukup.
Mengeloa gamma globulin
untuk menghindari pergeseran
cairan, sesuai kebutuhan.
Membantu pasien menentukan
tingkat sebenarnya dari
perubahan fisik dan fungsional.
Menawarkan pilihan kosmetik
pada yang benar
Merekomendasikan metode
untuk melindungi bagian yang
rusak
Membantu pasien menerima
perubahan fisik dan beradaptasi
 dengan gaya hidup mereka
( misalnya seksual, keluarga,
pekerjaan, dan hubungan sosial).
Memberikan penerimaan dan
dukungan emosional seluruh
perawatan.

4. Resiko tinggi Infeksi Severity Perawatan Luka Bakar

infeksi b.d: Indikator: Implementasi teknik isolasi
Pertahankan Tidak ada ruam, yang tepat sesuai indikasi
primer tidak piuria, hipotermia Tekanan pentingnya teknik
adekuat Tidak ada rasa tidak
cuci tangan yang baik untuk
enak, mengerikan
Kerusakan semua individu yang datang
Tidak ada gangguan
pelindung kulit kognitif unexplained
kontak dengan pasien
Jaringan Tidak ada Kelesuan Gunakan skor, sarung
traumatik Tidak ada kehilangan tangan, masker dan teknik
Pertahankan nafsu makan aseptik ketat selama perawatan
sekunder tidak Meningkatnya waktu luka langsung dan berikan
adekuat, penyembuhan luka pakaian steril/baju juga linen
Bebaskan dari tanda-
penurunan Hb, Awasi/batasi pengunjung,
tanda infeksi (kolor,
penekanan bila perlu jelaskan prosedur
rubor dan
respon dll fungsiolesa) isolasi terhadap pengunjung
Nyeri berkurang bila perlu
Data Subjektif: Edema jaringan Cukur rambut disekitar area
- berkurang yang terbakar meliputi 1 inci
Peningkatan nilai Hb batas
Data Objektif - P : 12-14 gr Periksa area yang terbakar
deformitas , % seperti lipatan paha, lipatan
tampak bula - L : 14-16 gr leher, membran mukosa secara
pada sisi kiri % rutin
wajah, Bersihkan area terbakar
kulit melepuh dalam bak hidroterapi,
pertahankan suhu air 37,8oC
dan beri agen pembersih ringan
Bersihkan jaringan nekrotik
yang lepas termasuk pecahan
lepuh dan gunting
Bersihkan luka tiap hari,
perhatikan perubahan
penampilan, bau atau kualitas
 drainase
Awasi tanda vital/demam
peningkatan frekuensi
pernafasan
Pemberian agen topikal
secara