LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2017

A. BIODATA
Identitas :
Nama : Tn. D
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pegandon Kendal
Tanggal masuk : 02 Maret 2017
NO. Registrasi : 8888230
Diagnosa medis : Rhabdomiosarcoma
Penanggung Jawab :
Nama : Tn. M
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMP
Hubungan dg pasien : Kakak kandung
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri Akut
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirujuk dari IGD RSDK Semarang dan dirawat diruang Rajawali 2B
dengan diagnosa medis Rhabdomiosarcoma. Pada saat pengkajian klien
mengatakan Nyeri di kaki kanan bagian lututnya, klien mengatakan 1
tahun yang lalu awalnya hanya benjolan kecil biasa, kemudian pasien rutin
memijatkan ke tukang pijat selama 3 bulan, lambat laun ternyata benjolan
tersebut semakin membesar hingga saat ini menjadi sebesar bola kaki.
Sebelumnya juga dirujuk ke RSUD Soewondo Kendal, karena
keterbatasan alat pasien durujuk ke RSDK. Pada saat dilakukan
pemeriksaan fisik ada nyeri seperti terbakar dibagian lutut kaki kanan,
mukosa bibir klien tampak kering dan keadaan turgor cukup, pada saat
klien dirawat klien dilakukan pemeriksaan penunjang PA, dari data yang
didapatkan bahwa TD : 130/80 mmHg S : 36,40C N : 80 x/menit RR :
20 x/menit
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat kanker atau
tumor, klien mengatakan biasanya hanya sakit biasa / ringan seperti batuk,
flu dan masuk angin.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
Kanker dan penyakit menular seperti ( TBC, AIDS, & HIV ) maupun
penyakit menahun seperti ( Jantung, ginjal, dll ).

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL/GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan klien mengetahui bahwa mempunyai penyakit
kanker ganas pada kaki kanannuya , upaya yang bisa dilakukan klien
untuk mempertahankan kesehatannya klien selalu berobat ke pelayanan
kesehatan terdekat, kemudian klien mengatakan sering mengkonsumsi
 minuman suplemen seperti kuku bima dan extra joss dari pada air putih
maupun lainnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum dirawat : klien mengatakan klien makan dengan porsi
banyak tanpa bersisa, sebanyak 2-3 kali dalam sehari, nafsu makan baik
kemudian minum 4-5 gelas dalam sehari.
Setelah dirawat : klien mengatakan porsi makan klien dari rumah
sakit yaitu 3 kali dalam sehari, kemudian klien dapat minum 5-6 gelas
dalam sehari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : klien mengatakan dapat BAB 2 hari 1 kali
dengan konsistensi feces kuning, agak keras dan berbau khas.
Setelah dirawat : klien mengatakan 3 kali 1 hari dengan konsistensi
feces kuning kehitaman, lunak dan berbau khas, tetapi klien dapat BAK 7-
8 kali dalam sehari dengan warna kuning pekat.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum dirawat : Klien mengatakan dapat beraktifitas dengan
lancar, dan tanpa bantuan dari orang lain maupun keluarga, klien dapat
melakukan aktifitas secara mandiri.
Setelah dirawat : Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas sehari-
hari secara mandiri dan hanya tiduran dtempat tidur pasien.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum dirawat : Klien mengatakan dapat istirahat tidur dengan
nyenyak dan tanpa terbangun ditengah malam dengan konsistensi waktu 7-
8 jam.
Setelah dirawat : Klien mengatakan kadang tidak dapat tidur
nyenyak karena sering terbangun mengeluh nyeri, klien mengatakan klien
dapat istirahat dengan konsistensi waktu kurang lebih 5 jam.
 6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
klien mengatakan tidak ada gangguan sensori dan kognitif, klien
mengatakan tidak ada rasa nyeri yang dialaminya sekarang, klien
mengatakan tidaka ada masalah pada indera sensorinya, klien dapat
merasakan semuanya dengan baik.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Klien dikenal dengan orang yang ramah dan baik, mudah bergaul terhadap
orang terdekat maupun di dalam keluarganya, klien mengatakan tidak ada
masalah komunikasi didalam keluarganya maupun orang terdekat.
8. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan percaya akan kesembuhannya dengan dirawat di rumah
sakit Dr. Kariadi semarang, klien semangat dengan dirinya agar klien
dapat sembuh, pulang, dan kembali beraktivitas seperti biasanya.
9. Pola mekanisme koping
Pasien mengetahui penyakitnya dan keluhannya, pasien dapat bersabar
dengan kondisinya saat ini, pasien juga mendapatkan support dari
kakaknya terutama dari orang tua nya agar dapat sembuh dengan cepat.
10. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
pasien beragama islam, sebelum sakit pasien mengatakan dapat beribadah
dengan lancar tetapi saat ini pasien hanya dapat bersabar dan berdoa untuk
kesembuhan penyakit yang diderita saat ini, di dalam keluarga pasien
beragama islam semua.
11. Pola produksi dan seksual
Klien mengatakan pola reproduksinya tidak ada masalah atau keluhan, dan
pasien belum menikah.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmetis
E:4 M:6 V:5
3. Tanda tanda vital ( 06 Maret 2017 )
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit
S : 36,4.C RR : 24 x/menit
4. Pengkajian Nyeri
a. P : saat digerakkan
b. Q : seperti terbakar
c. R : di sekitar kaki kanan terutama bagian lutut
d. S : skala vas 5
e. T : kadang-kadang
5. Kepala : Bundar (oval), bersih dan tidak ada luka
a. Rambut : Hitam, tebal, pendek, dan bersih
b. Mata : Penglihatan normal, tidak ada sekret, konjungvita anemis
c. Hidung : Bersih, tidak ada polip / sekret
d. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
e. Mulut : Bersih, bibir tidak cyanosis, bibir tidak ada stomatis
f. Gigi : Tidak ada carang gigi
g. Kuku : Tidak panjang, putih, bersih
6. Dada dan thorax :
Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, pernafasan normal, tidak
ada alat bantuan nafas.
7. Paru-paru
In : bentuk kanan & kiri simetris, suara nafas regular
Pa : ekspansi dinding dada maximal
Pe : pekak seluruh lapang paru
Au : suara nafas vesikuler, tidak ada suara ronchi maupun wheezing
8. Jantung
In : jantung kanan & kiri saat nafas simetris
Pa : tidak ada benjolan & pembesaran jantung
Pe : rectus cardis teraba
Au : jantung I & II berbunyi (Lup Dup)
 9. Abdomen
In : bentuk simetris
Au : terdengar bising usus 15x/menit
Pe : suara thympani
Pa : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan
10. Genital
Tampak bersih, tidak menggunakan kateter, tidak ada luka dibagian
perienal, klien tidak menggunakan pempers, klien terpasang kateter &
BAB klien menggunakan pispot dengan bantuan keluarganya.
11. Ekstremitas atas : warna kulit sawo matang, terpasang infus ditangan
kanan, turgor kulit tampak kering, tidak ada infeksi didaerah tusukan
infuse dan tidak ada daerah yang oedema.
Ekstremitas bawah : terdapat balutan sebesar bola kaki dibagian lutut
kanan, warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya varises

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Hematologi

HB 7,2
HT 21,4
Jumlah eritrosit 2,72
Jumlah leukosit 17,4
Jumlah trombosit 333
MCV 78,7
MCH 26,5
MCHC 33,6

Program Therapy Injeksi :

 1. Inf RL 20 Tpm
2. Inf NaCL 0,9% 20 Tpm
3. Asam Traneksamat 50 mg / 8 jam

Program Therapy Oral :

1. MST 10 mg / 12 jam

G. ANALISA DATA
DATA (DS & DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

DS :
- Px mengatakan Nyeri
DO :
- Skala Nyeri Vas 5
- Tampak adanya
balutan dan pembengkakan di lutut kanan Nyeri Kronis Kerusakan jaringan
sebesar bola kaki

DS :
- Px mengatakan
badannya terasa lemas semua
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat Resiko Jatuh Anemia
- Konjungtiva klien
tampak anemis
- Hb 7,2

DS : -

DO :
- GDS klien 300
- Leukosit klien 17,4 Resiko infeksi Ketidakadekuatan
- Klien tampak lemas pertahanan sekunder
- Klien tampak pucat (penurunan HB,
- TD: 130/80, N: 88, leukopenia, penekanan
RR: 24, S: 36,4 respon inflamasi)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri kronis b/d kerusakan jaringan
 2 Resiko jatuh b/d anemia
3 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan sekunder
( penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi )

I. PERENCANAAN
No Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional

1. 06-03-2017 Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri1. Untuk mengetahui

secara kompherensif tingkat nyeri
keperawatan selama 3x 7 jam
2. Lakukan penanganan
diharapkan nyeri kronis nyeri (non farmakologi,2. Membantu dalam
farmakologi dan inter penanganan nyeri pasien
teratasi dengan KH :
personal)
- Klien mengenali 3. Evaluasi efektifan kontrol
nyeri 3. Untuk mengetahui
onset nyeri
4. Berikan analgetik tepat seberapa efektifitas
- Klien dapat waktu terutama saat nyeri kontrol nyeri
hebat 4. Membantu
menjelaskan penyebab
mengurangi rasa nyeri
nyeri
- Nyeri berkurang
- Tidak menunjukan
ekspresi muka n
- Karena nyeri
2. 08-03-2017 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi yang1. Untuk
nyaman semi fowler memberikan rasa nyaman
keperawatan selama 3x 7 jam
untuk istirahat klien pada pasien pada saat
diharapkan klien tidak terjadi 2. Identifikasi kemampuan istirahat
fisik dan kognitif. 2. Mengetahui
jatuh dengan KH :
3. Orientasikan tentang kemampuan fisik pasien
- Petugas atau lingkungan dan mencegah kelelahan
4. Pasangkan pengaman yang berlebihan.
keluarga mampu
tempat tidur 3. Pasien
melakukan pencegahan 5. Segera beri bantuan bila paham dengan kondisi
pasien meminta bantuan lingkungan dan dirinya
pasien jatuh
4. Agar pasien
- Tidak terjadi jatuh tidak jatuh
5. Membantu
pasien dalam mobilitas
dan gerak
3 09-03-2017 Setelah dilakukan tindakan1. Observasi 1. Untuk mengetahui adanya
keperawatan selama 3x 7 jam tanda-tanda infeksi (rubor, infeksi nasokomial pd
diharapkan tidak terjadi dolor, calor, tumor, klien
infeksi/infeksi teratasi dengan fungsiolaesa).
KH : 2. Pertahanka 2. untuk meminimalkan
- TTV dalam batas n tehnik aseptik pada terjadinya infeksi
normal, prosedur invasif.
- tanda-tanda infeksi3. Observasi 3. untuk mengetahui adanya
tidak ada, hasil laboratorium tingkat infeksi pada klien.
- nilai leukosit dalam (leukosit). 4. agar infeksi dapat teratasi
batas normal (4000-4. Kolaborasi dan tidak menyebar
10000/ mm3). dalam pemberian keseluruh tubuh klien
antibiotik sesuai indikasi.

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Paraf
No Tgl / jam Implementasi Respon hasil
6/3/17 Memantau tanda dan DS : Klien mengatakan bersedia
21.30
gejala infeksi klien dipantau tanda dan gejala infeks
DO : Tanda dan gejala infeksi
belum diatasi
8/3/17 Membersihkan DS : -
08.30
lingkungan klien DO : Lingkungan klien tampak
bersih

Membatasi DS : -
9/3/17
17.00 pengunjung pada klien DO : tampak sedikit pengunjung
klien
DS : pasien mengatakan lebih
Memberikan terapi
6/3/17
tenang dan nyeri terasa berkurang
21.40 murotal pada pasien
DO : klien tampak kooperatif
DS : klien mengatakan bersedia
6/3/17 Melakukan pemberian
22.00 untuk dilakukan relaksasi
relaksasi pada klien
DO : klien tampak kooperatif
Klien tampak nyaman

8/3/17 DS : Klien tampak meringis

09.00 Mengganti balutan dan
kesakitan saat dbersikan lukanya
perawatan luka
DO : klien tampak gelisah

9/3/17 Memantau tanda dan

16.00 DS : Klien mengatakan bersedia
gejala infeksi klien
dipantau tanda dan gejala infeks
 DO : Tanda dan gejala infeksi
belum diatasi
Membersihkan DS : -
6/3/17
lingkungan klien DO : Lingkungan klien tampak
22.15
bersih
Membatasi DS : -
8/3/17 pengunjung pada klien DO : tampak sedikit pengunjung
11.00
klien
DS : pasien mengatakan lebih
9/3/17 Memberikan terapi
tenang dan nyeri terasa berkurang
17.00 murotal pada klien
DO : klien tampak kooperatif

DS : klien mengatakan bersedia

6/3/17
Melakukan pemberian
11.10 untuk dilakukan relaksasi
relaksasi pada pasien
DO : klien tampak kooperatif
Klien tampak nyaman

DS : Klien tampak meringis

8/3/17 Mengganti balutan dan kesakitan saat dbersikan lukanya
09.00
perawatan luka DO : klien tampak gelisah

DS :-
8/3/17 Memberikan terapi DO :terapi injeksi masuk melalui
11.00
injeksi asam selang infus
traneksamat 50 mg / 8
jam IV DS : klien mengatakan bersedia
7/3/17 Memberikan terapi meminum obat
06.00
MST 10 mg / 12 jam DO : klien meminum obat yg telah
PO diberikan

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Hr/tgl/jam No. Evaluasi Keperawatan paraf
S : Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri
O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
06-03-17 1. P : Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Teknik relaksasi dan murotal
- Berikan MST 10 mg / 12 jam PO
S : Pasien mengatakan lemas
O : klien tampak sedikit pucat, Hb 7,2
A : Masalah belum teratasi sebagian
08-03-17 2. P : Lanjutkan intervensi
- pasitikan pengaman tidur terpasang
- berikan posisi yang nyaman semi fowler
- menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

S:-
O : lekosit klien 17,4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
09-03-17 3. - mengobservasi TTV
- lakukan perawatan luka kotor setiap hari
- lakukan prosedur tindakan aseptic
- lakukan ganti balutan setiap hari

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN

RHABDOMIOSARCOMA DI RUANG RAJAWALI 2B

RUMAH SAKIT Dr. KARIADI SEMARANG

NAMA MAHASISWA GALIH ADI SETYO

NIM G3A016084

NAMA PEMBIMBING

TANDA TANGAN
PEMBIMBING

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016/2017