SURAT PELAYANAN KB

854/./PKM-MGL/..2017 Pelayanan yang diberikan Kepada Peserta

Nama Pasien:
Nama Suami :
Umur Pasien :
No. Identitas :
Alamat :
No.Telp/HP :

Menggala,.201
Bidan Yang Merawat Penerima Pelayanan

( ) ( )
Nip/NRPTT.

Catatan Pelayanan Pada Peserta

No. Medical Record :
Tanggal Masuk Rawat Inap :
Tanggal Keluar Rawat Inap :
Jumlah Hari Perawatan :
Jenis KB :
Keadaan Setelah Keluar : Sembuh/Plng Paksa/Meninggal Dunia/Dirujuk

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Menggala

HI. MUHAMMAD SALEH,S.K.M.

Nip. 196401231985021001
DAFTAR NAMA-NAMA AKSEPTOR KB BPJS
Tempat :
Bulan :
Tahun :

No Tanggal Nama Akseptor/Suami Umur No.BPJS No.HP Jenis Alkon Tanda Tangan

Menggala,201

Penanggung Jawab

SURAT PELAYANAN IVA

854/./PKM-MGL/..2017 Pelayanan yang diberikan Kepada Peserta
Nama Pasien:
Nama Suami :
Umur Pasien :
No. Identitas :
Alamat :
No.Telp/HP :

Menggala,.201
Bidan Yang Merawat Penerima Pelayanan

( ) ( )
Nip/NRPTT.

Catatan Pelayanan Pada Peserta

No. Medical Record :
Tanggal Masuk Rawat Inap :
Tanggal Keluar Rawat Inap :
Jumlah Hari Perawatan :
Jenis KB :
Keadaan Setelah Keluar : Sembuh/Plng Paksa/Meninggal Dunia/Dirujuk

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Menggala

HI. MUHAMMAD SALEH,S.K.M.

Nip. 196401231985021001