Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINATION)

NAMA :
USIA :

No. Aspek kognitif Nilai Maksimal Nilai Klien Kriteria


1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara
Propinsi
Kabupaten
2. Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja, kertas)
Kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:
1.
2.
3.
3. Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100, k
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 tingkat:
1.
4. Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek pada
1.
2.
5. Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
menunjuk benda tersebut):
1.
2.

Meminta klien untuk mengulangi kata berikut


jika, dan, atau, tetapi.
Klien menjawab........

Minta klien untuk mengikuti perintah beri


terdiri dari 3 langkah. Ambil ballpoint di tang
ambil kertas, menulis saya mau tidur.
1.
2.
3.

Perintahkan klien untuk hal berikut (Bila aktivit


perintah nilai 1 poin)
tutup mata Anda
1.

Perintahkan pada klien untuk menulis atau ka


menyalin gambar
1.

Total Nilai 30
FORMULIR PEMERIKSAAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE
(GDS)

NAMA :
USIA :
ALAMAT :
JAWABAN PEDOMAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK JAWABAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TIDAK
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan YA
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik TIDAK
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk YA
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian TIDAK
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari YA
pada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA
dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak YA
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA
keadaannya daripada anda?
TOTAL JAWABAN YA

Penilaian:

Bila jawaban YA lebih dari 5, kemungkinan mengalami depresi


(perlu pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut)