LAPORAN KASUS BEDAH

KEPANITERAAN JUNIOR

HEMOROID

NAMA : AULIA LESTARI

NIM : 11101-009

TUTOR : dr. OLVARIA MISFA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2015
STATUS PASIEN

1
 I IDENTITAS
- Nama penderita : Tn. M
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Umur : 34 tahun
- Pekerjaan : Karyawan
- Pendidikan : SMA
- Agama : Islam
- Suku : Melayu
- Alamat : Salim
- Nomor RM : 089227

II ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan utama : Benjolan di anus sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan tambahan : Adanya BAB berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit T dengan keluhan benjolan di anus sejak 1 tahun
yang lalusebelum masuk rumah sakit, benjolan sebesar 0,5-1 cm. setiap ingin
buang air besar benjolan tersebut keluar dari anus. Benjolan tidak dapat masuk
sendiri setelah buang air besar namun dapat masuk dengan bantuan jari. Pasien
juga mengeluhkan buang air besar disertai darah berwarna merah segar, menetes
saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dahulunya pasien tidak pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

2
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kebiasaan
Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan berserat,
suka makanan pedas, dan sedikit minum air putih ( 4 gelas per hari)
Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktivitas yang berat,
duduk atau berdiri yang lama.
Pola defekasi : 1 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras

Resume anamnesis :
Pasien datang ke rumah sakit T dengan keluhan benjolan di anus sejak 1 tahun
yang lalu sebelum masuk rumah sakit, benjolan sebesar kacang tanah. setiap ingin
buang air besar benjolan tersebut keluar dari anus. Benjolan tidak dapat masuk
sendiri setelah buang air besar namun dapat masuk dengan bantuan jari. Pasien
juga mengeluhkan buang air besar disertai darah berwarna merah segar, menetes
saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses. Pasien mengaku jarang
mengkonsumsi makanan berserat, suka makanan pedas dan sedikit minum air
putih ( 4 gelas per hari). Paien menyangkal sering melakukan aktivitas yang
berat, duduk atau berdiri yang lama.

III PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 C
- Skala GCS : E4M6V5 Score : 15
- BB : 60 kg
- Tinggi badan : 165 cm

3
 Pemeriksaan Kepala
- Bentuk : Bulat, simetris
- UUB : Normocephal (normal)
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidakikterik, kornea
jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+).
- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping
hidung(-), sekret (-)
- Mulut : Sianosis (-), lidah kotor, faring tidak hiperemis

Leher
- Bentuk :Simetris
- Kelenjar tiroid : Tidak membesar
- KGB : Tidak membesar
- Kaku kuduk : (-)

Thoraks
- Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
Inspeksi Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan
pernafasan pernafasan pernafasan pernafasan
simetris simetris simetris simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil = Fremitus taktil =
= kanan = kiri kanan kiri
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Suara nafas Suara nafas Suara nafas Suara nafas
vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung

4
- Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis.
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V garis midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas jantung atas : SIC II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan : SIC IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri : SIC IV garis midklavikula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Datar,tidak ada jaringan parut
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
- Superior : Akral hangat, Oedem (-/-)
- Inferior : Akral hangat, Oedem (-/-)

Status Lokalis
Regio anorectal

Inspeksi : Tampak benjolan diameter kacang tanah, warna tidak kemerahan,

hematom perianal tidak ada, abses tidak ada.

Rectal Toucher : Tonus sphingter ani baik, mukosa rectum licin, terdapat massa,
konsistensi kenyal, dengan diameter 0,5 - 1 cm, permukaan datar, tidak ada nyeri
tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

1 Haemoglobin 16,2 LK. 13,5-16,5 g/dl
2 Leukosit 9,7 3,5-10,9 103/mm3
3 Eritrosit 5,5 LK. 4,37-5,63 %

5
 4 Trombosit 336 LK. 145-355 106/mm6
5 Hematokrit 47,9 LK. 41-50 %
6 CT 6 Menit
7 BT 2 Menit
8 Kadar gula sewaktu 98 <125 mg/dl
9 Creatinin 1,4 0,4-1,4 mg/dl
10 Ureum 29 20-40 mg/dl

V Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade III
ICD X : K64.2 Third degree haemorrhoids
Tingkat kemampuan : 3A

VI Diagnosa Banding
Polip kolorektal
Karsinoma rektum

VII Penatalaksanaan
Non farmakologi :
Perubahan pola hidup :
Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih 8 gelas
sehari, banyak bergerak dan banyak berjalan.
Perubahan pola defekasi :
Hindari mengedan yang berlebihan dan lama

Farmakologi :
Ardium : 3 x 1 tab
Rencana operasi (Hemorrhidektomi)

VIII Prognosa
- Quo ad Vitam : ad bonam
- Quo ad Functionam : ad bonam
- Quo ad Sanationam : ad bonam

6
 ANALISA KASUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan data yang didapat dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa pasiendatang ke rumah sakit
T dengan keluhan benjolan di anus sejak 1 tahun yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, benjolan sebesar 0,5-1 cm. setiap ingin buang air besar benjolan
tersebut keluar dari anus. Benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah buang air
besar namun dapat masuk dengan bantuan jari. Pasien juga mengeluhkan
buang air besar disertai darah berwarna merah segar, menetes saat feses
keluar, darah tidak bercampur dengan feses. Pasien mengaku jarang

7
 mengkonsumsi makanan berserat, suka makanan pedas dan sedikit minum air
putih ( 4 gelas per hari). Paien menyangkal sering melakukan aktivitas yang
berat, duduk atau berdiri yang lama.Menurut kepustakaan hemoroid
merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau di luar linea dentate
pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid
eksterna. Sedangkan di atas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena yang
berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna. Biasanya
struktur anatomis anal canal masih normal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkanpasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 80
x/menit, reguler, isi cukup, respirasi 20 x/menit, suhu 36,6 C, skala GCS
E4M6V5 dengan score 15.

TINJAUAN PUSTAKA

1 DEFINISI1
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau di luar linea
dentate pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid
eksterna. Sedangkan di atas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena yang
berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna. Biasanya
struktur anatomis anal canal masih normal.

8
2 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO2,5
Primer
1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang tipis dan lemah
2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau fasi sekitarnya
3. Kelemahan otot sfingter anus
Sekunder
1. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid
2. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, otot
sfingter menjadi tipis dan atonis
3. Endokri n: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas anus
(sekresi hormone relaksin)
4. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan
meninggi dalam rongga perut, misalnya pada penderita hipertrofi prostate
5. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada derita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatik
6. Konstipasi atau diare kronik
7. Mengedan pada saat buang air brsar yang sulit
8. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk,
terlalu lama duduk dijamban)
3 KLASIFIKASI1,3,5
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line
menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:
a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi
oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut
saraf nyeri somatik.

b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi
mukosa

three primary hemoroid areas oleh miles :

1. Kanan depan (jam 11)

2. Kanan belakang (jam 7)

3. Lateral kiri (jam 3)

9
c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit
pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri.

Gambar 4. Klasifikasi hemoroid interna dan hemoroid eksterna

Derajat Hemoroid Internal

Hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan
berdasarkan gambaran klinis yaitu:
a. Derajat I, bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar anal
canal, hanya dapat dilihat dengan anerektoskop

b. Derajat II, pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk
sendiri kedalam anus secara spontan

c. Derajat III, pembesaran hemoroid yang prolaps telah keluar dari anal canal
dan hanya dapat masuk kembali secara manual oleh pasien

d. Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski
dimasukkan secara manual. Rentan dan cenderung untuk mengalami
trombosis dan infark

10
 Gambar 5. Stage hemoroid interna

4 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI1,2,3

Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis
yang terletak didaerah submukosa kanalis analis.Terdapat dua buah pleksus yaitu
pleksus hemorroidalis internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang
lainnya,sebagai batas adalah linea dentata.Ada 3 hal yang penting untuk
diketahui,yaitu pertama adalah mukosa rektum atau mukosa anodermal,kemudian
stroma jaringan yang berisi pembuluh darah,otot polos dan jaringan ikat
penunjang serta ketiga adalah jangkar(anchor) yang akan melindungi pleksus
hemorroid dari mekanisme kerja sphincter ani. Dengan bertambah usia dan
berbagai faktor pemburuk (seperti bendungan sistim porta, kehamilan, PPOK,
konstipasi kronik, keadaan yang menimbulkan tekanan intrapelvis meningkat)
maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat menjadi rusak akibatnya
pleksus akan menonjol dan turun (prolaps). Jaringan ikat, otot, pembuluh darah
yang mengalami prolapsusakan terganggu aliran balik venanya.
Jaringan ikat, otot dan pembuluh darah menjadi semakin membesar
dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika
buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra
abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh
trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.

11
 Sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis hemoroid,
melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap
awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan
kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena
submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah,
akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga
melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis
yang merupakan komplikasi akut hemoroid.
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan
mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan
granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi
jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-
serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya
pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari
sel mast.

5 MANIFESTASI KLINIS1,3,5
Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu:
a. Hemoroid internal
o Perdarahan
Perdarahan merupakan gejala yang paling sering muncul, dan biasanya
merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan
biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesenya keras.
o Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukkan kembali dengan tangan.
o Nyeri dan rasa tak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,
abses dll) hemoroid interna biasanya sedikit menimbulkan nyeri. Kondisi

12
 ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit
oleh spincter ani (strangulasi).
o Gatal (Iritasi dan benjolan perianal menyebabkan pruritus ani)
b. Hemoroid eksternal
Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya
berhubungan dengan adanya oedema dan terjadi saat mobilitas. Hal ini
muncul sebagai akibat dari thrombosis dari vena hemorrhoid dan terjadinya
perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit
dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat
timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami
thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih
yang disebut skin tag, akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan
iritasi.

6 DIAGNOSIS BANDING2,4
Benjolan Perdarahan Nyeri RT
Hemoroid interna + + +/- Stadium awal tidak
dapat diraba sebab
tekanan vena
didalamnya tidak
terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba
apabila ukuran besar.
Karsinoma + + - Teraba massa padat
rektum yang berbenjol-benjol
Polip kolorektal + + - Teraba tangkai yang
khas pada polip

13
7 PENATALAKSANAAN1,2,4
Non farmakologis
Perbaiki pola hidup, makan, dan minum.
Perbaikan pola/cara defekasi (bowel manegement prorgam) : diet, cairan,
serat tambahan, pelicin feses.
Perubahan prilaku BAB
Gunakan jamban jongkok
Kebersihan lokal dgn merendam anus dlm air 10-15 menit 2-4 kali sehari
Jangan banyak duduk, tidur, dan biasakan bergerak dan jalan.
Banyak minum 30-40 ml/kgBB.
Makan serat (buah, sayur,cereal dan suplement serat komersial).

Farmakologis
Obat memperbaiki defekasi : supplemen serat (fiber suplement), suplemen
serat komersial ( psyllium), obat pelicin Feses (stool softener), obat
laksan/pencahar (natrium dioktil sulfosuksinat), obat pelunak feses (docuste
sodium = dulcolax)
Obat simtomatik : Analgesik topikal lidokai 5% dpt digunakan untuk
mengurangi rasa sakit / parasetamol oral, kortikosteroid dpt menurangi
inflamasi & rasa gatal
Tindakan medis minimal invasive
1. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan bahan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid
interna dengan tujuann terjadi inflamasi steril yang kemudian menjadi
fibrotic dan meninggalkan parut. Cara inibermanfaat untuk mengatasi
hemorroid kecil yang sedang berdarah (hemoroid grade I & II)

14
 Gambar 14. Skeroterapi

2. Rubber band ligation

Dengan memakai aplikator khusus,hemorroid dihisap kemudian rubber
band dilepaskandan hemorroid terikat.Keadaan ini akan menimbulkan
nekrosis lokal dan terjadi fibrosisserta fiksasi mukosa pada lapisan otot
(hemoroid grade II &III)

Gambar 15. Rubber band ligation

3. Bedah krio
Sebagian dari mukosa anus dibekukan dengan nitrogen cair, dalam
beberapa hari terjadinekrosis,kemudian sklerosis dan fiksasi mukosa pada
lapisan otot (hemoroid grade I)
4. Foto koagulasi infra merah, Elektrokoagulasi,Diatermi bipolar
Prinsip dari cara-cara ini hampir sama yaitu nekrosis lokal karena panas,
terjadi nekrosis, fibrosis/sklerosis dan fiksasi mukosa pada jaringan otot
dibawahnya (hemoroid grade I)

Tindakan bedah

15
 Hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan
konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan.
HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi
tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:
a. Hemoroid internal derajat II berulang
b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala kronik
c. Mukosa rektum menonjol keluar anus
d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif
f. Permintaan pasien

Sedangkan eksisi dapat dilakukan dengan beberapa teknik yaitu :

a. Teknik Circular Stapler Anopexy atau dikenal dengan Procedure for Prolapse
and Haemorrhoids (PPH) baru dikembangkan sekitar tahun 1993. Teknik ini
bekerja dengan mendorong jaringan hemoroid yang merosot ke arah atas dan
dijahitkan ke selaput lendir dinding anus. Kemudian sebuah gelang dari bahan
titanium diselipkan di jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. PPH memiliki beberapa
keuntungan dibandingkan operasi konvensional diantaranya, nyeri minimal
karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan cepat karena hanya
menghabiskan 12-45 menit, dan pasien dapat pulih lebih cepat pasca operasi.
Namun risiko perdarahan, trombosis, serta penyempitan saluran anus masih dapat
terjadi. Kontraindikasi PPH adalah fistula anus, bengkak, gangren, penyempitan
anus, prolaps jaringan hemoroid yang tebal, serta pada pasien dengan gangguan
koagulasi (pembekuan darah).

16
 Gambar Teknik Circular Stapler Anopexy

b. Teknik whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid sirkuler yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa
dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa tersebut. Kemudian
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

Gambar 16. Circular Teknik whitehead

c. Teknik miligan-morgan

17
 Untuk tonjolan pada tiga tempat utama (jam 3,7,11). Caranya dengan
mengangkat vena yang varises kemudian dijahit walaupun sebenarnya metode
miligan morgan originalnya tanpa jahitan. Sesuai prosedur aslinya, benjolan
hemoroid dijepit kemudian dilakukan diseksi. Luka dibiarkan terbuka agar
terjadi granulasi.

Gambar 17. Teknik milligan-morgan

d. Metode Hemorrhidektomi Stappler

Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk

mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat

semula.

18
 Mempersiapkan jahitan

Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan

di mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate

line.

Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

19
 Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor

pada pangkal stapler

Menutup dan menarik stapler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis

direkatkan.

20
 Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse

ke posisi anatomis semula.

8 PROGNOSIS1
Sebagian besar hemoroid akan sembuh secara spontan atau dgn terapi
konservatif saja. Prognosis kambuhnya hemoroid bergantung pada keberhasilan
edukasi, yaitu perubahan pola maka, defekasi dan gaya hidup.

DAFTAR PUSTAKA

1. FKUI, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I Edisi IV, Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta
2. Manjoer Arief, dkk, 2000, Kapita Salekta Kedokteran, Edisi 2, Media
Aesculapius, Jakarta
3. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2 jakarta :
Buku AjarKedokteran EGC. 2004
4. Kumar, Robbins, 1995, Buku Ajar Patologi II, Edisi 4, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, hal.274-275
5. http://emedicine.medscape.com/article/1582358-overview#showall

21
22