PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

EPISODE DEPRESIF SEDANG

DENGAN GEJALA SOMATIK
(F 32.11)

Oleh :

IMELDA ATIKA

NIM. 1408465656

Pembimbing :

dr. MAISARAH ZAS, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 26 SEPTEMBER 2015 29 OKTOBER 2015
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Imelda Atika
Nomor RM : 07-02-76
Tahun : 2016
Masuk ke poli jiwa tanggal : 5 Oktober 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AJ
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/ umur : 20 Maret 1992 / 24 tahun 6 bulan
Tempat lahir : Kampar
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Guru SD
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : S1
Alamat : Dusun III Tj. Mas Bukit Betung, Kampar Kiri
Hulu

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Tn. L
Alamat : Dusun III Tj. Mas Bukit Betung, Kampar Kiri
Hulu
Hubungan : Abang Kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif E3M5V6
Bentuk badan :Atletik
Nadi : 84x/menit
Suhu tubuh :36,50C (Afebris)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
IMT : 22,49 (overweight)
Sistem kardiovaskular :Dalam batas normal
Sistem respiratorik :Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal :Dalam batas normal
Sistem urogenital :Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus :Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak :Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial :Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
 - Persepsi (diplopia, visus, dsb) :Dalam batas normal
- Bentuk pupil :Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea :Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik :Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus :Normotonus
- Turgor :Normal (kembali cepat)
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi :Normal
- Refleks :Normal
3. Sensibilitas :Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif :Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur :Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
- Kaku :Tidak ditemukan
- Tremor :Tidak ditemukan
- Nasal stiffness :Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis :Tidak ditemukan
- Tortikolis :Tidak ditemukan
- Lain-lain :Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS
Keluhan Utama: sakit kepala yang semakin memberat sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala. Awalnya sakit
kepala dirasakan tidak terlalu mengganggu aktifitas pasien. Jika sakit
kepala muncul biasanya pasien akan pergi keluar rumah dengan sepeda
motornya untuk menghilangkan sakit kepalanya. Sakit kepala dirasakan
sangat berat ketika pasien bangun tidur. Sakit kepala muncul jika pasien
memikirkan mantan pacarnya yang sudah lama berpisah darinya. Pasien
mengatakan bahwa 4 tahun yang lalu dirinya pernah menjalin hubungan
dengan seorang perempuan, hubungan tersebut terjalin dengan baik
bahkan kedua orangtua telah mengetahui dan kenal baik dengan pasien
maupun pacar pasien. Seiring jalannya waktu pasien mengatakan bahwa
dirinya sudah tidak merasa nyaman menjalani hubungan dengan pacarnya
tersebut, begitu pula dengan pacarnya. Maka mereka memutuskan untuk
tidak lagi melanjutkan hubungan tersebut. Setelah itu pasien pun memiliki
 pacar baru dan begitu pula dengan mantan pacarnya. Namun pasien
mengaku bahwa dirinya selalu memikirkan mantan pacarnya walaupun
sudah tidak ada hubungan apa-apa lagi.
Pasien mengatakan dirinya mudah marah karena sulit mengontrol
emosinya. Pasien juga mudah tersinggung jika pendapatnya tidak sesuai
dengan temannya. Pasien mengeluh hal ini menggangu kehidupan dan
aktivitas sehari-harinya. Semangat menurun, minat bekerja kurang, mood
gampang berubah, kurang konsentrasi dan mudah lupa.
Pasien seorang guru honorer di salah satu sekolah dasar. Pasien
mengatakan kepala nya pusing dan minat untuk bekerja tidak ada karena
tidak tahan mendengar jerit tangis anak-anak di tempat dia mengajar.
Pasien mengatakan pernah berobat ke ustadz dan dukun di tempat pasien
tinggal, dikatakan pasien telah diguna-guna dan telah diobati namun
keluhan tidak menghilang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat seperti SMRS tidak pernah
- Konsumsi alkohol disangkal
- Riwayat kecelakaan tidak ada
- Tidak ada riwayat cedera kepala
- Epilepsi tidak ada
- Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal, natal : Tn. AJ adalah anak yang diinginkan, lahir spontan,
cukup bulan dan tidak terdapat trauma waktu lahir
- Masa kanak pertengahan dan remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya.
Pasien anak yang aktif dan mudah bergaul dengan teman dan
lingkungannya. Pasien menyelesaikan SD, SMP, SMA, dan S1 sampai
lulus. Pasien termasuk orang yang ramah terhadap tetangga di sekitar
lingkungannya.
- Masa Dewasa : Pasien setelah lulus S1 bekerja sebagai guru honorer di
salah satu sekolah dasar. Pasien merupakan orang yang ramah dan mudah
bersosialisasi serta mudah akrab dengan anak-anak.
 - Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah hingga tamat S1. Pasien
menyelesaikan SD, SMP, SMA tepat waktu dan tidak pernah tinggal
kelas. Prestasi saat sekolah biasa saja.
- Kehidupan beragama : Pasien beragama islam, selama ini pasien cukup
baik dalam menjalankan kewajiban agamanya. Namun karena keluhannya
tersebut pasien mengaku jarang melaksanakan kewajiban beragamanya,
pasien mengaku lebih senang mendengarkan musik.
- Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien memiliki banyak teman,
karena pasien senang bergaul dan aktif. Pasien belum menikah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 5 Oktober 2016
DM : Selamat siang pak, perkenalkan saya Imelda, dokter muda yang memeriksa
bapak hari ini, nama lengkapnya siapa pak?
P : Nama saya AJ
DM : Panggilan nya siapa pak?
P : Panggil saja A dok
DM : Baiklah pak, usianya berapa pak?
P : 24 tahun 6 bulan dok
DM : Bapak datang kesini ditemani siapa pak?
P : Dengan abang saya
DM : Baik pak, bapak apa keluhannya sehingga datang kesini pak?
P : Saya sudah sebulan ini sakit kepala dok
DM : Sakit kepalanya ini sejak kapan mulai muncul pak?
P : Sejak 1 bulan yang lalu ini dok
DM : Sakit kepala yang seperti apa yang bapak rasakan?
P : rasanya seperti ditekan-tekan dan diputar-putar kepala saya ini dok, apalagi
kalau saya habis bangun tidur, itu yang parah rasanya
DM : Oh, begitu ya pak. Apakah bapak pernah sebelumnya sakit kepala begini?
P : Tidak pernah dok, baru sebulan ini lah saya begini
DM : Kira-kira kenapa bapak bisa sakit kepala sampai begitu pak? Apa bapak ada
masalah?
P : Itulah dok, masalah saya ini karena masa lalu saya.
DM : Kenapa dengan masa lalu bapak? Bisa bapak ceritakan masalahnya pak?
P : Iya, dok, sebenarnya masalahnya sudah 4 tahun yang lalu. Waktu itu saya
putus dengan pacar saya. Kami putusnya baik-baik kok, dok. Hati saya juga
sudah merelakan dia berpisah dengan saya, tapi kadang dalam kepala saya
ini sering juga teringat sama dia. Ya, begitulah dok.
DM : Oh, jadi sudah lama juga ya pak. Terus waktu itu kalau boleh tau itu
putusnya kenapa pak?
P : Ya karena kita sudah tidak nyaman saja menjalaninya dok, udah bosan
mungkin lah mungkin dok. Tapi setelah itu kami masing-masing sudah
punya pacar baru juga dok.
DM : Lalu, kenapa bapak masih memikirkan mantan pacar bapak itu?
P : Itulah dok, saya juga tidak tahu kenapa. Saya sempat berobat ke ustadz dan
dukun di tempat saya, katanya saya ada diguna-guna sama mantan saya
itu makanya saya jadinya sakit seperti ini
DM : Oh, jadi bapak sudah pernah berobat ya? Lalu apakah setelah bapak berobat
itu bapak sudah sembuh?
P : Sempat sembuh dok, tapi itulah dok, waktu bulan enam kemarin sudah tidak
bisa lagi dengan obat itu
DM : Kenapa begitu pak?
P : Iya dok, sejak itu saya rasanya kosong aja dok, kepala saya ini rasanya
tertutup, tidak bisa berkembang lagi rasanya. Rasanya sedih saja, sampai
saya menangis selama seminggu dok. Terus saya malas mau pergi kerja lagi
dok.
DM : Kenapa begitu pak? Bapak kerja dimana?
P : Saya ini guru honorer di SD dok. Sebelum saya sakit ini satu minggu itu
saya mengajar 4 kali, tapi sekarang 2 kali. Karena saya tidak suka lihat
anak-anak itu menjerit kalau sedang main, sakit otak saya jadinya dok.
Rasanya naik darah saya melihat tingkah anak-anak itu.
DM : Memangnya kenapa pak? kan wajar saja anak kecil main-main menjerit
begitu. Lagipula kan bapak sudah biasa menghadapi anak-anak didik bapak
itu.
P : Ntahlah dok. Saya juga tidak tahu kenapa saya rasanya mau marah saja.
Apalagi kalau sedang ngumpul dengan teman saya, misalnya ada yang tidak
sesuai pendapatnya dengan saya, itu langsung rasanya terpancing emosi
 saya, tersinggung saya. Tapi biasanya saya langsung pergi saja dari situ.
Malas saja saya, sakit kepala saya.
DM : Oh, jadi tidak pernah sampai berkelahi ya pak? Masih bisa bapak tahan ya
pak?
P : Tidak lah dok, malas saya berkelahi itu. Makanya saya langsung pergi saja.
Saya lebih suka pergi sendiri pakai honda saya, kemana-mana sajalah. Itu
rasanya hilang marah saya dok.
DM : Sebelumnya, bapak pernah mengalami keluhan seperti ini?
P : Belum pernah, ini pertama kali
DM : Ooh begitu ya pak. Jadi bapak sendiri memandang keluhan bapak sekarang
ini bagaimana?
P : Ya saya bingung lah dok, apa sebenarnya sakit saya sekarang ini. Makanya
saya kesini, mau berobat.
DM : Hmm.. Ada keluhan lain pak, seperti sulit tidur mungkin?
P : Kalau tidur itu agak sulit dok, tidak nyenyak kalau tidur
DM : tidak nyenyak atau sulit untuk tidur pak?
P : Ya agak susah tidur saya dok, kadang kalaupun sudah tertidur tidak pulas
sering terbangun. Mungkin karena sakit saya ini.
DM : Kalau makan bagaimana? Ada gangguan pak?
P : Akhir-akhir ini saja dok agak berkurang. Tidak begitu selera. Tapi ya masih
masih mau lah dok makan
DM : 2 minggu belakangan ini bagaimana perasaan bapak? Apakah bapak sedih?
Bahagia? Atau mungkin cemas?
P : tidak lah dok, rasanya seperti biasa saja. Tidak pernah lagi saya sedih nangis
gitu, sudah normal rasanya perasaan saya ini.
DM : Oh, gitu ya pak.. Maaf bapak, bapak sebelumnya pernah konsumsi obat-
obatan atau alkohol?
P : Hmmpernah dok, tapi sudah lama lah. Waktu masih sekolah dulu.
DM : Oh, apa yang bapak pakai dulu itu pak? dan kapan?
P : Cuma pernah nge-lem saja dok, itu waktu kelas 2 SMA lah kalau tidak
salah dok
DM : Selain itu, ada pakai obat lain pak? Ganja? Dextro? Sabu-sabu? Inex?
P : Ah, tidak lah dok. Alhamdulillah lah tidak pernah
DM : Oh, iyalah pak. Kalau kecelakaan sebelumnya pernah pak? Kejang atau
cedera kepala mungkin?
P : Tidak pernah juga dok, saya sehat-sehat aja sebelumnya dok
DM : Bapak anak keberapa pak?
P : Anak ke 2 dari 4 bersaudara saya dok
DM : Bapak dulu lahirnya normal tidak pak? Ada cacat bawaan gitu tidak?
P : Normal dok, tidak ada cacat lah dok
DM : Bapak sekolahnya sampai tamat apa ya pak?
P : Saya sampai lulus S1 dok
DM : Gimana dulu waktu sekolah pak? Prestasinya gimana?
P : Ya biasa aja dok, seperti anak sekolah biasa pada umumnya lah. Biasa-
biasa saja.
DM : Bapak bergaul dengan teman-teman bapak? Banyak teman bapak?
P : Bergaul lah dok seperti anak-anak lain juga, biasa saja.
DM : Bapak punya cita-cita dulu?
P : Yaa apa ya dok, ada banyak lah dulu dok. Tapi saya mau jadi dosen saja.
DM : jadi sekarang pekerjaan bapak apa?
P : Saya guru honor di SD dok.
DM : Sekarang masih kerja pak?
P : Masih dok, tapi sudah jarang masuk juga. Saya tidak terlalu bersemangat
dok, minat saya kurang, susah konsentrasi juga saya dok. ditambah lagi
saya malas melihat anak-anak itu nangis dan jerit-jerit
DM : Sekarang dirumah, kalau pagi atau siang ngapain pak? Kalau sedang
senggang misalnya
P : Saya ya dirumah saja dok. saya lebih suka mendengarkan musik, tenang
saja rasanya dok. Terus saya suka jalan-jalan sendiri pakai motor saya dok.
Tenang saja rasanya.
DM : Oh begitu. Tidak ada main ke warung atau bertemu teman bapak?
P : Kadang ada juga dok tapi jarang. Saya lebih suka dirumah. Tapi tidak saya
tunjukkan ketidaknyamanan saya gitu dok. Biasa saja saya.
DM : kenapa tidak nyaman pak? Ada yang mengganggu bapak?
P : Tidak ada dok, hanya kadang saya mudah tersinggung dengan candaan
mereka. Jadi ya mungkin saya lebih baik dirumah aja gitu dok
DM : Bapak tinggal dimana?
P : Di Kampar dok
DM : Bapak waktu sekolah prestasinya bagaimana pak? Pernah tinggal kelas gitu
tidak pak?
P : Biasa aja dok, tapi alhamdulillah tidak pernah tinggal kelas lah
DM : Bapak sudah menikah?
P : Belum dok, nanti lah itu dok. Saya mau sembuh dulu lah
DM : Oh iya pak. Bapak pernah sampai merusak barang atau memukul?
P : Kalau seperti itu tidak dok. Paling saya dimulut saja.
DM : Lalu bagaimana dengan kehidupan beragama bapak? Seperti solat,
mengaji?
P : Ya kalau itu, saya kadang tiba mau solat ya solat dok. Tidak dipaksakan.
Tapi saya dengar adzan rasanya tenang lah dok.
DM : Kenapa bapak tidak solat? Kan solat itu wajib pak yang 5 waktu. Justru itu
keharusan.
P : Ya saya tidak suka saja dok dipaksa solat, kalau ada niat saja baru saya
solat. Begitu saja dok
DM : Itu bukan paksaan pak, tapi itu kan perintah dari Allah, dan itu kewajiban
kita. Bukan dipaksa, tapi itu dijalankan sebagai keharusan. Solat itu kan
juga bisa menenangkan hati pak. Karena apapun penyakit Allah yang
menyembuhkan. Termasuk hati yang tidak tenang. Bapak bawa lah solat ya
pak
P : Iya dok insyaAllah
 DM : Dikeluarga bapak ada tidak yang menderita gangguan seperti ini? Atau
menderita gangguan jiwa mungkin?
P : Tidak ada dok. Normal saja semua nya dok
DM : Bapak pernah tidak mendengar suara-suara yang berbisik ke bapak? Atau
melihat sesuatu yang gaib mungkin?
P : Tidak pernah dok
DM : Bapak tahu kan sekarang bapak dimana?
P : Di rumah sakit jiwa dok. Kan saya mau berobat kenapa saya sebenarnya ini
DM : Bapak masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa?
P : Tanggal saya agak lupa dok karena jarang lihat. Tapi kalau bulan sekarang
Oktober tahun 2016.
DM : Bapak bisa kan ya berhitung, nah 100-7 berapa pak?
P : Bisa dok, 93.
DM : Nah coba lagi bapak kurang 7 sampai saya suruh berhenti
P : (pasien diam sejenak) dok saya sulit konsentrasi dok. Pusing kepala saya
DM : Oh iya pak, jangan dipaksakan. Bapak, kalau misalnya ditengah jalan bapak
lihat ada dompet terletak dijalan, apa yang bapak lakukan dengan dompet
itu?
P : Ya kalau ada alamatnya saya kembalikan sajalah dok
DM : Iya pak, bapak tahu ada peribahasa Air susu dibalas air tuba? apa artinya
itu pak?
P : hmm.. tau saya itu dok, itu maksudnya kita udah baik sama orang tapi
dibalas jahat kan dok?
DM : Iya pak, betul. Baiklah pak, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang
belum terwujud pak?
P : Saya cuman ingin tahu sakit saya ini apa dan bagaimana saya bisa sembuh
dok
DM : Iya pak, diusahakan ya pak. Mudah-mudahan nanti bisa membantu bapak.
Tetapi, semuanya atas izin Allah ya pak, Allah yang menyembuhkan
P : Iya dok
DM : Baiklah pak, nanti akan diperiksa oleh dokter spesialis jiwanya ya pak, ada
lagi yang ingin bapak sampaikan pak?
P : Tidak ada dok, saya ingin bisa bisa sembuh dan seperti biasa lagi
DM : Iya pak, insyaallah. Terimakasih ya pak
P : Sama-sama
Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.Deskripsi umum
a. Penampilan :Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa :Baik, kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Eutim
b. Afek : Luas
 c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirabarasakan
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat
dimengerti
IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : tidak ditemukan
- ilusi : tidak ditemukan
- depersonalisasi : tidak ditemukan
- derealisasi : tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : logis
b. Bentuk pikiran : koheren
c. Isi pikiran : waham tidak ditemukan
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis kooperatif
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
d. Konsentrasi : kurang
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Pikiran abstrak : baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik
VII. Pengendalian impuls : dapat mengendalikan impuls
VIII. Daya nilai dan tilikan : derajat 5
IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F32.11 (Episode depresif sedang dengan gejala somatik)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan RM
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan mantan pacar
Aksis V : GAF 61-70

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan rajin beribadah, sholat 5
waktu, dzikir, membaca Al-Quran dan berdoa
Mencoba untuk menceritakan kepada keluarga apa yang sedang dirasakan
atau dipikirkan dan dukungan serta perhatian dari keluarga dalam
membantu pasien mengatasi keluhannya
 Menjelaskan kepada pasien bahwa gejala ini juga berhubungan dengan
faktor stressor ataupun pikiran pasien sendiri, sebaiknya didiskusikan
dengan keluarga agar dapat dicari solusinya bersama
Psikofarmaka : Haloperidol 0,5 mg 2 x 1/2
Amitriptyline 25mg 1 x 1/2
Paracetamol 500 mg 2 x 1 (bila sakit kepala)
10 hari lagi pasien disarankan kan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam