No. Kuesioner : .................

KUESIONER BERKENAAN DENGAN ASPEK TEKNIS TEKNOLOGI

Nama responden

Jabatan

Telp/HP

Alamat Jl .....................RT........RW.......
Dusun..............Desa.................
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

Nama enumerator

Tanggal wawancara

A. Sumber Air Baku

1. Penggunaan Air baku direncanakan berasal darimana?
a. Bentuk sumber air baku : mata air, danau, sungai

b. Nama sumber air:..

c. Letak (tapak) lokasi sumber air : desa/kecamatan.

2. Kondisi sumber air

a. Kondisi lingkungan sekitar sumber air: (terawat/tidak terawat?),
- apakah ada pemeliharaan sumber air yang dilakukan oleh masyarakat sekitar atau
pengelola hutan? Kalau ada dalam bentuk apa?

- Bagaimana akses ke sumber air tersebut? (mudah/sulit), seperti apa aksesnya?

b. Kondisi kualitas sumber air:

- Secara fisik apakah air terlihat jernih? (ya/tidak), tercium bau? (ya/tidak), berasa?
(ya/tidak)
 - Bagaimana kualitas air dari sumber air tersebut? (ambil sampel dan uji
labaoratorium), jika telah ada pengujian sebelumnya, bisa dilampirkan hasilnya

c. Kondisi kuantitas sumber air

- Apakah air yang terdapat pada sumber air tersebut pernah kering atau mengalami
penurunan kuantitas?

- Berapa besar (dimensi) dari sumber air tersebut? Luas permukaan, kedalaman,
debit..

- Asal mata air dari sumber air tersebut berasal dari mana? (bentuk asal mata air,
lokasi (tempat:daerah, desa, kawasan)

3. Pemanfaatan sumber air

a. Apa saja bentuk pemanfaatan sumber air tersebut oleh masyarakat sekitar?..

b. Bagaimana cara mereka memanfaatkan sumber air tersebut (diambil langsung atau
melalui alat tertentu/pompa)

c. Jika pemanfaatannya adalah suatu yang rutin, perkirakan jumlah

(debit/volume/persentase) yang dimanfaatkan selama hariannya/bulanannya..

d. Berapa jauh jarak sumber air baku ke.pemukiman terdekat.m

e. Apakah ada aturan tertentu yang mengatur tata cara pemanfaatan air pada sumber air
tersebut?

4. Berapa perkiraan debit air yang akan digunakan untuk pengolahan AMDK yang akan
didirikan?

B. LOKASI PENDIRIAN PABRIK PENGOLAHAN AMDK

1. Nama tempat (desa) tempat lokasi pendirian pabrik AMDK?
- Jarak dari sumber air.m
- Apakah lokasi pendiriian pabrik tidak berada dalam kawasan konservasi.dilindungi
(ya/tidak)?

2. Berapa luas lahan yang disediakan untuk pendirian pabrik tersebut?

 - Lahan yang disediakan apakah merupakan lahan desa atau lahan milik pengelola
hutan?

3. Masyarakat desa tempat lokasi pendirian pabrik:

- Bagaimana mata pencaharian utama masyarakat desa tersebut?

- Dalam keseharian, kebutuhan air (minum, mandi, dll) berasal darimana saja

4. Fasilitas
- Apa bentuk fasilitas yang ada di lokasi tersebut?

- Apakah di lokasi tersebut terdapat toko bangunan? Kalau tidak ada kira2 berapa
jarak terdekat dalam pengadaaan bahan material bangunan(m)

C. PROSES PRODUKSI
1. Macam produk yang akan dihasilkan: apakah air minum, atau air demineral?

2. Macam kemasan yang akan diproduksi: gallon, botol, cup?

3. Target produksi yang akan direncanakan? (dapat disesuaikan denga aturan ataupun
presentase pemanfaatan air untuk AMDK)
4. Rencana pemasaran produk meliputi area mana saja?