FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Dedik Cahyono Tandatangan

Nim : 11-2012-154
............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Rosalia Septiana, sp.M ............................................

.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh tani
Tanggal pemeriksaan : 18 April 2013
Pemeriksa : Dedik Cahyono
Moderator : Dr Rosalia Septiana, sp.M

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 18 April 2013, jam 13.00

Keluhan utama
Mata kiri perih selama 3 hari

Keluhan tambahan
Mata kiri silau, kabur, berair

Riwayat penyakit sekarang

5 hari SMRS pasien mengaku mata kiri merah dan berair. Selain merah, mata
terasa perih dan silau ketika terkena cahaya. Pasien bekerja sebagai buruh tani.

1
 Pasien bercerita matanya sering kemasukan serpihan tumbuhan ketika sedang
membajak. Keadaan ini mengganggu pasien dalam bekerja karena penglihatan
mata kiri buram. Pasien tidak pernah menggunakan kaca mata. Demam, pusing,
dan gatal disangkal oleh pasien.
Mata kiri pasien merah berlanjut samoai 1 hari SMRS dan bertambah perih.
Pasien sudah mengobati matanya dengan tetes mata insto, namun tidak ada
perbaikan. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mempunyai masalah mata yang sama sebelumnya pada mata
kanan dan sudah sembuh. Riwayat sakit berat dan sistemik juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat jantung, hipertensi, DM, stroke tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36C
Kepala : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata
Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
Tenggorokkan : Tonsil T1/T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Thoraks,
Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 7x/menit, supel.
Ekstremitas : tampak sikatriks di lutut kanan dan kiri , akral hangat,
udem -/-.

2
STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD OS

infiltrat

OD PEMERIKSAAN OS
20/25 Visus 20/80
- Koreksi -
Gerak bola mata normal. Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-) Bulbus Oculi Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-) Exopthalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Trikiasis (-) Palpebra Trikiasis (-)
Blefarospasme (-) Blefarospasme (+)
Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Tampak hiperemis (-) Tampak hiperemis (-)
Edem (-) Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-) Conjuctiva Injeksi siliar (+)
Bangunan patologis (-) Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Hordeolum (-) Hordeolum (-)
Kalazion (-) Kalazion (-)
Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Bulat, jernih Bulat, jernih
Edem (-) Kornea Edem (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (+)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Jernih Jernih
Kedalaman cukup Camera Oculi Anterior Kedalaman cukup
Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Kripta (-) Kripta (-)
Warna coklat Warna coklat
Edema (-) Iris Edema (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)

3
 Atrofi (-) Atrofi (-)
Reguler Reguler
Letak sentral, tampak Letak sentral, tampak
Pupil
jernih jernih
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/ Refleks pupil L/TL : (+/
+) +)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
Positif Fundus Refleks Positif
C/D ratio 0,3 Retina C/D ratio 0,3
Eksudasi Eksudasi
Arteri : vena = 2 : 3 Arteri : vena = 2 : 3
Perdarahan - , Perdarahan - ,
neovaskularisasi neovaskularisasi
Eksudasi - Eksudasi -
Normal Tekanan Intra Okuler Normal
Normal Sistem Lakrimasi Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tes fluoresein
V. RESUME

Subjektif
- Seorang laki-laki dengan keluhan mata kiri merah dan perih sepanjang hari
- Mata terasa silau dan berair
- Sudah diberi tetes mata tapi tidak membaik
- Mata sering terpapar serpihan tumbuhan

Objektif
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;
OD
- Visus: 20/25 PH 20/20
- Konjungtiva : dalam batas normal
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
(+/+).
- Kornea : bulat, jernih
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (-)

OS
- Visus: 20/80 PH 20/40
- Konjungtiva: dalam batas normal

4
 - Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
(+/+).
- Kornea : terdapat infiltrat,
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. OS keratitis numularis/ sawahika
2. OS keratitis virus
3. OS keratitis bakterial

VII. DIAGNOSIS KERJA

OS keratitis numularis/ sawahika

Dasar Diagnosis:
Anamnesis:
- Pasien mengaku mata kiri merah dan perih.
- Silau bila melihat cahaya dan terdapat pelangi.
- Mata kiri sering berair.
- Bekerja sebagai petani, dan mata sering kemasukan serpihan tumbuhan
- Demam, pusing, dan gatal disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan ophthalmoskop ditemukan:

OS
- Visus: 20/80 PH 20/40
- Konjungtiva: dalam batas normal
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
(+/+).
- Kornea : terdapat infiltrat
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (+)

VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medika Mentosa
- Hindari terpapar langsung sinar matahari, debu dan angin dengan memakai
kaca mata.
- Kompres mata dengan air dingin
- Menggunakan air mata buatan (artifial tears)
Medica Mentosa

5
 - Polydex 4 x 1tetes OS
- Lameson tab 4mg PO 4x1 tab per hari
IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Functionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Cosmetikum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

X. USUL
- Dilakukan pemeriksaan slit lamp
- kontrol 5 hari setelah pengobatan
XI. SARAN
- Memakai obat sesuai aturan dan instruksi dari dokter
- Hindari mata terpapar cahaya matahari secara langsung dan hindari kontak
ulang dengan serpihan
- Menjaga hygiene mata
- Tidak mengucek mata