Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : dr. Lusi Munawaroh

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Nganjuk
Topik : Kasus medik : Demam Berdarah Dengue
Tanggal (kasus): 6 Januari 2016
Nama Pasien: Sdr.D/ 16 th No RM: 163xxx
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr. Jekti Wibowo

Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki 16 tahun, BB 65 kg, px demam +/- 5 hari dengan BAB hitam dan
mimisan.
Tujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus demam berdarah dengue
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
membahas

Data pasien Nama: Sdr.D No RM: 163xxx

Nama Klinik: - Telp: - Terdaftar sejak : -
Data utama untuk bahan diskusi

Latar belakang
Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus dengue tetap menjadi
masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori "A" dalam stratifikasi
DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka
perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen
Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat
peningkatan jumlah penduduk, provinsi, dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan
case fatality rate sebesar 1,01% (2007).

Tinjauan pustaka
Demam Berdarah Dengue
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang
ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue
yang ditandai oleh renjatan/syok
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106 .
Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype
ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang

1
antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan
West Nile virus.

Manifestasi Klinis Demam Berdarah Dengue

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa
demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue
(SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis
selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai
risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat.
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di
bawah ini dipenuhi :
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bendung positif.
- Petekie, ekimosis, atau purpura.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari
tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai
berikut :
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis
kelamin.
- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan
nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia

Derajat Demam Berdarah Dengue

Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui
klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada tabel.

Tabel Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO, 1997)

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium
DD Demam disertai 2 atau Leucopenia Serologi
lebih tanda: sakit kepala, Trombositopenia, Dengue Positif
nyeri retro-orbital, tidak ditemukan bukti
mialgia, artralgia. kebocoran plasma
DBD I Gejala di atas ditambah Trombositopenia,
uji bendung positif (<100.000/uL), bukti
ada kebocoran
plasma
DBD II Gejala di atas ditambah Trombositopenia,
perdarahan spontan (<100.000/uL), bukti
ada kebocoran
plasma
DBD III Gejala di atas ditambah Trombositopenia,
kegagalan sirkulasi (kulit (<100.000/uL), bukti
dingin dan lembab serta ada kebocoran
gelisah) plasma

2
 DBD IV Syok berat disertai Trombositopenia,
dengan tekanan darah dan (<100.000/uL), bukti
nadi tidak terukur. ada kebocoran
plasma

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan
hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit
plasma biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi
antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain
Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi
adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG.
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :
Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis
relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari
jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi
darah atau komponen darah
Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah
60-90 hari.
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder
IgG mulai terdeteksi hari ke-2.
Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila
terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks.
Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur
pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan
pemeriksaan USG.

Diagnosis banding
Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam
tiroid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

3
Prinsip Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan
ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan
terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal
terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara kliniss maupun laboratoris.
Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari
ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke 7, proses kebocoran plasma akan
berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravascular. Terapi cairan pada
kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah
pemberian cairan cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan
cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites masif perlu selalu diwaspadai. Terapi
nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan
pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat
atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan
antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.
Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko
terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas (lambung/duodenum).
Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa
mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori,
sebagai berikut:
1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar 1)
2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat (gambar 2)
3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20% (gambar 3)
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa
5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa (gambar 4)

Gambar 1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok

4
Gambar 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Gambar 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%

5
 Gambar 4. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa

Kasus
Anamnesis
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien rujukan dari klinik swasta dengan DHF (Dengue Hemorrhagic Fever). Pasien
mengeluh panas sejak 5 hari sebelum MRS (2/1/16). Panas awalnya dirasakan terus
menerus, kemudian naik turun. Panas turun setelah minum obat penurun panas kemudian
naik lagi. Selain panas, pasien juga mengeluh nyeri kepala dan mata terasa panas. Selain

6
Daftar Pustaka:
Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002;324:1563-6.

World Health Organization. Prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic
fever: comprihensive guidelines. New Delhi: 2001. p. 5-17.

World Health Organization. Dengue, dengue haemorrhagic fever and dengue shock syndrome
in the context of the integrated management of childhood illness. Department of Child and
Adolescent Health and Development. WHO/FCH/CAH/05.13. Geneva: 2005.

Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen

Kesehatan RI. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta: 2007.

Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan
kesehatan. 2005. p. 1-2.

Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Dalam Sudoyo, A.
et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD
FKUI; 2006. p. 1774-9

Rani, A. Soegondo, S. dan Nasir, AU. (ed). Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2006. p. 137-8.

World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: Diagnosis, Treatment, Prevention

and Control. Geneva: 1997

Pohan HT, Lie KC, Suhendro, Santoso WD, Eppy. An Open Pilot Study of The Efficacy and
Safety ofPolygeline in Adult Subjects with Dengue Haemorrhagic Fever. Acta Medica
Indonesiana 2009; 41(2): 47-53

Hasil pembelajaran:

1. Epidemiologi demam berdarah dengue

2. Definisi demam berdarah dengue
3. Manifestasi klinis pada demam berdarah dengue
4. Prinsip penatalaksanaan demam berdarah dengue

7
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus
1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan panas yang dirasakan awalnya terus menerus kemudian
naik turun. Panas turun setelah minum obat kemudian naik lagi. Selain panas, pasien juga
mengeluh nyeri kepala, mata terasa panas, dan badan terasa pegal - pegal. Pasien juga
mengaku mengalami mimisan 1x dan BAB hitam seperti petis. Selain itu didapatkan bintik -
bintik kemerahan di kedua kaki pasien. Keluhan diatas meunjang pada penyakit demam
berdarah dengue dan dapat menyingkirkan diagnosis banding demam dengue, demam
typhoid.

2. Obyektif

Pemeriksaan fisik yang mendukung didapatkan pada pasien ini:

TD : 130/70
Temp :36,9oC
RR : 18x/menit
GCS : 456

Pemeriksaan penunjang yang mendukung didapatkan pada pasien ini:

Trombositopenia
Hemokonsentrasi

3. Assesment

Demam Berdarah Dengue derajat II

Pasien datang dalam kondisi membuka mata spontan, dan saat ditanya, orientasi
tempat, waktu, dan orientasi orang pasien baik, tangan dan kaki dapat mengikuti perintah.
Maka GCS awal pada pasien ini 456.
Untuk penegakan diagnosis demam berdarah dengue pada pasien ini ditemukan semua
dari kriteria WHO 1997 yang ada yaitu : riwayat demam akut, antara 2-7 hari, terdapat
manifestasi perdarahan, trombositopenia, dan tanda - tanda plasma leakage. Pada pasien ini
juga terdapat perdarahan spontan sehingga termasuk klasifikasi demam berdarah dengue
derajat II.

4. Plan
Diagnosis: DL Serial

Terapi :
- Bedrest
- IVFD Asering guyur 2 fl/1 jam IVFD Asering 30 tpm
- Transfusi TC 10 kolf
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
- Inj. Methylprednisolon 1x125 mg
- Sucralfat syr 3xCI a.c.
- Sporetic 100 mg 2x1

8
- Deha F 3x1 sach
Monitoring
Keluhan, vital sign

Edukasi :
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang diderita adalah demam
berdarah dengue.
- Menjelaskan vektor penyakit adalah nyamuk Aedes aegypti.
- Menjelaskan pentingnya observasi intensif untuk memantau kegawatan pasien.