A.

Latar Belakang
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas
(scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan
kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau radiasi
elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440C tanpa kerusakan bermakna,
kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan
pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan
pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah,
dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar
ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyelutruh, penimbunan jaringan
masif di intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler
mengalami defisit, timbul ketidak mampuan menyelenggarakan proses transportasi ke
jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok (Moenajat, 2001).
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ
multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit
yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan
(H2O, elektrolit dan protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipopolemik
dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila
sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro
yang menyuplai sirkulasi orang organ organ penting seperti : otak, kardiovaskuler, hepar,
traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan kegagalan organ multi
sistem.

B. Tinjauan Kasus
Tn. S. Datang ke rumah sakit pada tanggal 23 November 2016, jam 13.00 WIB dengan
keluahan nyeri panas di sekujur tubuhnya. Klien mengatakan jam sebelum masuk ke
RS.Pasien tersiram air mendidih dan mengalami luka bakar pada punggung dan
tangan.Dokter mendiagnosa pasien menderita luka bakar derajat 2.
Klien tidak memiiki riwayat penyakit apapun.Dalam riwayat kesehatan keluarga klien
tidak ada yang menderita penyakit asma,DM,jantung,dll.Sebelum sakit pasien dapat
melakukan aktivitas sendiri seperti makan,minum,toileting,berpakaian,mobilitas,mobilitas
ditempat tidur,ambulanci secara mandiri.Sedangkan selama sakit aktivitas seperti
makan,minum,toileting,berpakaian,dan berpindah dibantu oleh keluarga.
 Pola kognitif perseptual sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan
pengindraan dan setelah sakit tidak mengalami gangguan.
Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:
P: Nyeri panas karena luka bakar.
Q: Nyeri seperti tersengat api.
R: Nyeri terasa punggung dan tangan.
S: 6.
T: Terus menerus.
Selama sakit klien merasa lemas dan hanya sering beraktivitas ditempat tidur. Pola
istirahat tidur sebelum sakit klien tidur selama 7-8 jam/hari sementara saat sakit klien hanya
tidur 4-5 jam/hari dan sering terbangun terutama di malam hari.
Pemeriksaan fisik didapat data bahwa keadaan umum lemah dengan kesadaran
komposmetis,tekanan darah 170/100,nadi 96x/menit,RR:26x/menit,suhu:36,5C,ekstremitas
atas tampak terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, luka bakar sebelah kana 5% dan
tangan kiri 2% berwarna kemerahan tidak ada pus dan bula mengelupas disekitar luka
bakar.BB= 45 kg TB= 160 cm.
Pemeriksaan kepala tidak didapatkan kesan anemis maupun ikterus. Pemeriksaan THT
kesan tenang. JVP normal. Tidak dijumpai pembesaran kelenjar limfe. Pemeriksaan dada :
bentuk dada simetris, terdapat pengelupasan kulit pada daerah punggung. Akral hangat tidak
ada sianosis. Pemeriksaan Jantung dan Paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen,
bentuk normal.
Pemeriksaan penunjang Eritrosit: 7 jt/ml, Granulosit : 13000/ml, Trombosit: 535 Rb/ml,
WBC: 12x103 / ul, B12 serum meningkat, HB : 18 Gr/dl, HT : 72 %, MCV: 80,4 fL, Limfosit:
11,2 %, RDW : 44,3 fL

C. Asuhan Keperawatan

1.1 Pengkajian

Tgl/ Jam MRS : 23 November 2016

Dx. Medis : Vulnus combustion grade II
Tgl/ jam Pengkajian : 23 November 2016
a. Identitas Klien

Nama/Nama panggilan : Tn.S

 Jenis Kelamin : Laki-laki
b. Keluhan utama

Nyeri panas di sekujur tubuh

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dan panas yang dirasakan pasien terjadi karena tersiram air mendidih dan
mengalami luka bakar pada punggung dan tangan.

Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:

P: Nyeri panas karena luka bakar.
Q: Nyeri seperti tersengat api.
R: Nyeri terasa punggung dan tangan.
S: 6.
T: Terus menerus.
d. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun .

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki penyakit seperti Asma,DM,Jantung,dll.

f. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola aktivitas
Selama sakit klien merasa lemas dan hanya sering beraktivitas ditempat tidur.

2. Pola istirahat- tidur

Pola istirahat tidur sebelum sakit klien tidur selama 7-8 jam/hari sementara saat
sakit klien hanya tidur 4-5 jam/hari.
3. Pola kognisi dan persepsi sensori
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pengindraan dan setelah sakit
tidak mengalami gangguan.
g. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum: lemah
Kesadaran : komposmetis
BB : 45 kg TB: 160 cm
BB ideal : 54 kg
Tanda- tanda Vital
TD :170/100 RR :26x/menit
N : 96x/menit Suhu :36,5C
2. Kepala
 Pemeriksaan kepala tidak didapatkan kesan anemis maupun ikterus.
Pemeriksaan THT kesan tenang
3. Leher
JVP normal. Tidak dijumpai pembesaran kelenjar limfe.
4. Thoraks ( dada)
Bentuk dada simetris, terdapat pengelupasan kulit pada daerah punggung.
Pemeriksaan Jantung dan Paru dalam batas normal
5. Ekstremitas

Tampak terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, luka bakar sebelah kana
5% dan tangan kiri 2% berwarna kemerahan tidak ada pus dan bula
mengelupas disekitar luka bakar. Akral hangat tidak ada sianosis.

6. Abdomen

Bentuk normal.
h. Pemeriksaan Penunjang
1. Eritrosit : 7x 106/ml
2. Granulosit : 13x 103/ml
3. Trombosit : 535 x 103/ml
4. B12 serum meningkat.
5. WBC : 12x103 / ul
6. MCV : 80,4 fL
7. Limfosit : 11,2 %
8. RDW : 44,3 fL
9. HB : 20 Gr/dl
10. HT : 51 %
i. Terapi
Infus RL 20 tpm
1.2 Diagnosis

Tanggal/jam Pengelompokan data Masalah Kemungkinan penyebab

23-11-2016/ DS: - Ketidakefektifan Kurang pengetahuan
13.00 WIB DO: perfusi jaringan tentang faktor pemberat
TD: 170/100 mmHg perifer trauma
Nadi: 96x/menit

23-11-2016/ DS: Nyeri akut Agen cidera fisik luka

13.00 WIB Nyeri panas pada daerah bakar
tangan dan punggung
DO:
P: Nyeri panas karena luka
bakar.
Q: Nyeri seperti tersengat
api.
R: Nyeri terasa di
punggung dan tangan.
S: 6.
T: Terus menerus.
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 96x/menit
23-11-2016/ DS: Kerusakan Gangguan pigmentasi
13.00 WIB Kulit merah dan integritas kulit
mengelupas
DO:
Luka bakar 2% tangan kiri
dan 5% tangan kanan
23-11-2016/ DS: Hambatan Fisik tidak bugar
13.00 WIB Selama sakit aktivitas mobilitas fisik
makan,minum,berpakaian,
berpindah dibantu
DO:
Luka bakar daerah tangan
dan punggung
23-11-2016/ DS: insomnia Ketidaknyamanan fisik
13.00 WIB Klien tidur 4 sampai 5
jam/hari
DO:-

23-11-2016/ DS: Gangguan rasa Gejala terkait penyakit

13.00 WIB Nyeri,panas pada daerah nyaman
tangan dan punggung
DO:
Skala nyeri 6

23-11-2016/ DS:- Ketidakseimbanga Faktor biologis

13.00 WIB DO: n nutrisi kurang
BB: 45kg dari kebutuhan
TB: 160cm
BMI: 17,57
23-11-2016/ DS: keletihan Kelesuhan fisik
13.00 WIB Klien merasa lemas
DO:
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: komposmentis

1.3 Perencanaan

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Tujuan: Perfusi jaringan perifer klien efektif KH:
dalam waktu 2x24 jam 1. Tekanan sistole 110-130 mmHg
2. Tekanan diastole 70-90 mmHg
3. Nadi 60- 100x/ menit
Rencana tindakan Rasional
1. Lakukan manajemen ketidakefektifan 1. Penatalaksanaan yang baik menjamin
perfusi jaringan perifer keberhasilan
a. Istirahatkan pasien a. Istirahat yang cukup meningkatkan
kestabilan tekanan darah klien.
b. Batasi pemasukan makanan yang
b. Kadar natrium yang tinggi
mengandung banyak natrium
meningkatkan retensi natrium dan air
dalam jaringan tubuh dan
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
meningkatkan tekanan darah.
terhadap: 2. Perubahan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer dapat di ketahui dengan
a. Tekanan sistole
monitoring dan evaluasi
a. Tekanan sistol menandakan besarnya
b. Tekanan diastole
tekanan ketika kontraksi ventrikel
memompa darah ke dalam arteri.
b. Tekanan diastol menandakan
c. Nadi
besarnya tekanan ketika seluruh
 jantung relaksasi dan darah mengalir
3. Berikan edukasi tentang perawatan menuju jantung.
c. Nadi sebagai tolak ukur dalam
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
mengalirkan darah dari jantung ke
4. Laksanakan hasil kolaborasi
seluruh tubuh.
a. Antihipertensi
3. Pengetahuan yang adekuat merupakan
modal yang efektif bagi perilaku sehat
yang lebih permanen
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain
meningkatkan profesionalitas
a. Antihipertensi menurunkan tekanan
darah dengan penghambat reseptor
angiotensin.
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut
Tujuan: KH:
Nyeri akut teratasi dalam waktu 2x24 jam 1. Skala nyeri 1-2
2. Tekanan sistole: 110-130 mmHg
3. Tekanan diastole: 70-90 mmHg
4. Raut wajah rileks
Perencanaan Rasional
1. Lakukan manajemen nyeri akut 1. Penatalaksanaan yang baik menjamin
keberhasilan
a. Lakukan kompres dingin
a. Mengurangi rasa panas
b. Bersihkan luka bakar secara teratur b. Mencegah perkembangan
mikroorganisme
c. Pastikan balut luka dengan kassa
bersih c. Menjagah luka agar tetap bersih
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
terhadap: 2. Perubahan skala nyeri dapat diketahui
a. Skala nyeri melalui monitoring dan evaluasi
b. Tekanan sistole a. Mengetahui intensitas nyeri
b. Tekanan sistol menandakan besarnya
tekanan ketika kontraksi ventrikel
c. Tekanan diastole memompa darah ke dalam arteri.
c. Tekanan diastol menandakan
besarnya tekanan ketika seluruh
d. Raut wajah jantung relaksasi dan darah mengalir
3. Berikan edukasi tentang perawatan nyeri
menuju jantung.
akut d. Raut wajah sebagai indikator reaksi
4. Laksanakan hasil kolaborasi nyeri
3. Pengetahuan yang adekuat merupakan
 modal yang efektif bagi perilaku sehat
yang lebih permanen
4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang
a. Analgesic 3x/oral
lain meningkatkan profesionalisme yang
tepat
a. Analgesic mehambat prostagladin
pemicu nyeri
Diagnosa keperawatan Gangguan integritas kulit
Tujuan: integritas kulit klien teratasi dalam KH:
waktu 2x24 jam 1. Tidak ada perluasan lesi
2. Terdapat tanda- tanda granulasi
3. Tidak terdapat pus
Perencanaan Rasional
1. Lakukan manajemen gangguan integritas 1.Penatalaksanaan yang baik menjamin
kulit keberhasilan
a. Bersihkan luka secara teratur a. Mencegah perkembangan
b. Pastikan balut luka dengan kassa
mikroorganisme sehingga infeksi tidak
bersih
terjadi
b. Menjaga kebersihan luka
c. Beri makanan tinggi protein
c. Protein berfungsi mengganti sel- sel
yang rusak dengan yang baru jadi

2. Lakukan monitoring dan evaluasi granulasi cepat terjadi

2.Perubahan gangguan integritas kulit dapat di
terahadap gangguan integritas kulit
a. Perluasaan lesi ketahui dengan monitoring dan evaluasi
a. Perluasaan lesi sebagai indikator
perluasaan luka
b. Tanda granulasi b. Granulasi sebagai indikasi
penyembuhan luka
c. Adanya pus c. Adanya pus sebagai indikator terjadinya
infeksi
3. Pengetahuan yang adekuat merupakan modal
3. Berikan edukasi perawatan gangguan
yang efektif bagi perilaku sehat yang lebih
integritas kulit
permanen
4. Laksanakan hasil kolaborasi 4.Laksanakan hasil kolaborasi
a. RL 500ml 20 tpm a. RL bekerja memenuhi kebutuhan cairan
sehingga tidak terjadi dehidrasi

Diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik

Tujuan: hambatan mobilitas fisik klien KH:
teratasi dalam waktu 2x24 jam 1. Aktifitas klien mandiri
2. Aktifitas ditempat tidur berkurang
Perencanaan Rasional
1. Lakukan manajemen hambatan mobilitas 5. Penatalaksanaan yang baik menjamin
fisik keberhasilan
a. Berikan rasa nyaman c. Rasa nyaman membantu klien tetap

b. Latih pasien aktifitas secara mandiri rileks

d. Membantu klien menjalankan
aktifitas mandiri
2. Lakukan monitoring dan evaluasi 6. Perubahan hambatan mobilitas fisik
terahadap hambatan mobilitas fisik dapat di ketahui dengan monitoring dan

a. Aktifitas klien evaluasi

d. Peningkatan aktifitas mencegah
b. Aktifitas ditempat tidur terjadinya imobilisasi
e. Aktifitas di tempat tidur sebagai

3. Berikan edukasi perawatan hambatan indikator penurunan aktifitas

7.Pengetahuan yang adekuat merupakan modal
mobilitas fisik
yang efektif bagi perilaku sehat yang lebih
4. Laksanakan hasil kolaborasi permanen
8.Kolaborasi dengan tenaga medis lain
meningkatkan profesionalitas

ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA

Klien Tn. S. Dengan Vulnus Combustion Grade II

 Disusun Oleh:

Kelompok 2

1. Bella Martha Riskiyana 1511011056

2. Yoga Madani 1511011058
3. Defi Hamdalah Al Muntasirin1511011059
4. Novandi Endiarno 1511011066
5. Islamiah 1511011071
6. Safira Bibi 1511011077
7. Nada Azhar Prandini 1511011083
8. Narista Ovi Lajuning Ati 1511011086

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Tahun Akademik 2016/ 2017
1.4 Pelaksanaan

Diagnosis Tanggal/ Rencana tindakan Paraf

masalah pukul
kolaboratif
1,2,3 23-11- TD :170/100mmHg Kelompok 2
2016/13.0 N: 96x/menit
 0 WIB Aktivitas sehai-hari di bantu, luka-bakar
2% tangan kiri, 5% tangan kanan, skala
nyeri 6.
1 23-11- Mengistirahatkan klien. Kelompok 2
2016/
13.30
WIB
1 23-11- TD: 150/100mmHg, nadi 86x/menit, Kelompok 2
2016/15.0 memberi klien makan nasi,sayur, lauk
0WIB pauk.
1,2 23-11- TD : 120/90 mmHg, nadi 83x/menit, skala Kelompok 2
2016/15.3 nyeri 6, kompres dingin.
0WIB
2,3 23-11- Tidak nyeri, skala nyeri 1, luka bakar Kelompok 2
2016/16.0 2% di tangan kiri dan 5% di kanan,
0WIB membersihkan luka, membalut luka
dengan kasa.
3 23-11- Luka 5% di tangan kanan kiri, luka merah, Kelompok 2
2016/ memberi makan pasien nasi, sayur lauk.
19.00WIB
3 23-11- Luka merah, mengganti infus, RL 20 tpm, Kelompok 2
2016/21.0 menata tempat tidur, istirahatkan klien.
0WIB
3 24-11- Membangunkan klien, luka berwarna Kelompok 2
2016/ merah, menata tempat tidur.
05.00WIB
4 24-11- Membantu klien berias dan mandi, Kelompok 2
2016/ menemani klien jalan-jalan untuk melatih
05.30 aktifitas klie.
WIB
4 24-11- Klien mulai berjalan dan ke kamar mandi Kelompok 2
2016/ tanpa bantuan orang lain , memberi klien
07.00 makan nasi, sayur, lauk.
WIB
 1.5 Evaluasi

Masalah kep/ Tanggal / pukul Catatan perkembangan Paraf

kolaboratif
Ketidakefektifan 23-11-2016/ 15.00 S:-
perfusi jaringan perifer O: TD: 120/ 90 mmHg,
N: 83x/ menit
A: ketidakefektifan
perfusi jaringan
teratasi
 P: RT 1,2, 3, 4
dihentikan
Nyeri Akut 23-11-2016/ 16.00 S: sudah tidak nyeri
O: TD: 120/ 90 mmHg,
N: 83x/ menit, skala
nyeri: 1
A: Nyeri teratasi
P: RT 1, 2, 3, 4
dihentikan
Gangguan integritas 24-11-2016/ 05.00 S: -
kulit O: luka bakar di
punggung, 5% di
tangan kanan, 2% di
tangan kiri
A: gangguan integritas
kulit teratai
sebagian
P: RT 1, 2, 3, 4
dilanjutkan
Hambatan mobilitas 24-11-2016/ 07.00 S: masih dibantu
fisik O: aktifitas dibantu
keluarga dan
perawat
A: hambatan mobilitas
fisik teratasi
sebagian
P: RT 1, 2, 3, 4
dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Pertiwi, Triana Dian. Studi Kasus Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada Tn. S. Dengan Luka
Bakar Stadium II ( Combustio Grade II) di Ruang Kantil RSUD Karanganyar.
Dalam http://www.stikeskusumahusada.ac.id. Diakses pada tanggal 6 Desember
2016. Pdf.
Rohmah, Nikmatur dan Walid, Saiful. 2012. Proses keperawatan Teori dan Aplikasi.
Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.