10.

Frekuensi BAB, Masalah :

11. Kebiasaan waktu tidur :

C DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak) : ..
2. Status obstetric :G P A H Minggu
3. HPHT : Taksiran Partus :
4. Jumlah anak di rumah :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

5. Mengikuti kelas prenatal : Iya / Tidak ..

6. Jumlah kunjungan ANC : .
7. Masalah kehamilan yang lalu : .
8. Masalah kehamilan sekarang : .
9. Rencana KB : .
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / Lainya ...
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari *)

a. Relaksasi / pernafasan d. Senam nifas

b. Manfaat ASI e. Metode KB
c. Cara memberi minum di botol f. Perawatan payudara
 12.Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu
g. ( Suami / teman orang tua *) :
13.Masalah persalinan yang lalu : ...
h.
i.
j.
D RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) tgl / jam :
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ...
4. Pemeriksaan fisik :
a. BB selama hamil : .
b. Tanda-tanda vital : TD ..mmHg ; Nadi . x/m ; suhu . ; P
c. Kepala dan leher : normal / tidak ..
d. Jantung : .
e. Paru-paru : .
f. Payudara : .
g. Abdomen : kontraksi DJJ .

k. Ekstremitas (edem / tidak)

.
l. Refleks ..

5. Pemeriksaan dalam pertama : jam .. oleh : .. hasil : ...

6. Ketuban (utuh / pecah ), jika sudah peah tgl / jam . Warna : .
7. Laboratorium :
m.
E DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan :
2. Perasaan klien terhadap kehamilan :
3. Perasaan suami terhadap kehamilan :
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
n.

o. LAPORAN PERSALINAN

A PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ..... Jam :
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : . mmHg
b. Nadi : . x / menit
c. Suhu : .
d. RR : . x / menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : ..
4. Hasil periksa dalam : ..
5. Persiapan perineum : ..
6. Dilakukan klisma (ya / tidak) : Jelaskan ....
7. Pengeluaran pervaginam : ...
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak) : Jelaskan .
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : .
10. DJJ (Frekuensi, kualitas) : ..
p.
B KALA PERSALINAN
1. KALA 1
a. Mulai persalinan : tgl .... jam .....
b. Tanda dan gejala :
 c. Tanda vital : TD .. mmHg ; Nd . x/menit ; Sh .; P . x/menit
d. Lama kala 1 : jam . Menit . Detik
e. Keadaan psikososial : ..
f. Kebutuhan khusus klien :
g. Tindakan: ..
..
.........
h. Pengobatan: ..
..

..
i. Observasi kemajuan persalinan :

q. Tanggal / jam r. Kontraksi s. DJJ t. Keterangan

uterus

u. v. w. ab.
x.
y.
z.
aa.

ac.
2. KALA 2
a. Kala 2 dimulai : tgl ... jam
b. Tanda vital : TD .. mmHg ; Nd . x/menit ; Sh .; P . x/menit
c. Lama kala 2 : .. jam ... Menit . Detik
d. Tanda dan gejala :
e. Jelaskan upaya meneran :
f. Keadaan psikososial : ..
g. Kebutuhan khusus : .
h. Tindakan :

ad. CATATAN KELAHIRAN :

a. Bayi lahir jam : .

b. Nilai APGAR : Menit l menit v ...
c. Perineum (utuh / epiciotomi / ruptur), jika rupture tingkat .
d. Bonding ibu dan bayi ...
e. Tanda vital : TD .. mmHg ; Nd . x/menit ; Sh .; P . x/menit
f. Pengobatan :
3. KALA 3
a. Tanda dna gejala : .
b. Plasenta lahir jam : .
c. Cara lahir plasenta : .
d. Karakteristik plasenta : ukuran cm x .. cm x . cm x
ae. Panjang tali pusat : cm
af. Jumlah pembuluh darah : ... Arteri ..
vena
ag. Kelainan : .
e. Perdarahan : ... ml
ah. Karakteristik : .
f. Keadaan psikososial : .
g. Kebutuhan Khusus : .
h. Tindakan : .
i. Pengobatan : .
 ai.
4. KALA 4
a. Mulai jam : .
b. Tanda vital : TD .. mmHg ; Nd . x/menit ; Sh .; P . x/menit
c. Kontraksi uterus : .
d. Perdarahan : .. ml; karakteristik..
e. Bonding ibu dan bayi : .
f. Tindakan : .

aj. BAYI

a. Bayi lahir : tanggal .. jam ...

b. Jenis kelamin : .
c. Nilai APGAR : .
d. BB/PB/LK : .
e. Karakteristik khusus : .
ak. bayi
f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
g. Suhu : .
h. Anus : berlubang / tertutup ...
i. Perawatan tali pusat : .
j. Perawatan mata : .

al.