PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No :
SO Dokumen
P No. Revisi : 0
Tanggal :
Terbit
Halaman :
Puskesmas Xxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxxxxx)
Penata Tk. I
NIP : xxxxxxxxxxxxxxx
Pengetian Pengkajian Awal klinis adalah : Suatu prosedur wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjung serta kajian status social pasien.

Tujuan 1. Untuk mengidentifikasi pasien dalam rekam medis pasien

2. Untuk menentukan kebutuhan dan harapan pasien atas layanan yang
diberikan yang mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan di UPT Puskesmas Xxxxxxxxxx

Kebijakan Undang undang RI Nomor 36 Tahun 2009 pasal 5 tentang Pelayanan,

Monitoring, dan Evaluasi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 112) Lembaran Negara Nomor 5038

Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 857 Tahun 2009 Tentang Pedoman

Penilaian Kinerja SDM Puskesmas

Permenkes 1483 Tahun 2010 Tentang Standard Pelayanan Kedokteran

Sesuai dengan SOP

Referensi
Prosedur A. Alat :

1. Sphygmomanometer
2. Steteskop
3. Termometer
4. Alat Timbangan BB
5. Alat Pengukur TB
6. Alat dignosa dan penunjang lainnya
7. Rekam Medik dan alat tulis
 B. Bahan :

1. Kapas alkohol
2. Sabun cair
3. Lap kering
4. Air bersih

C. Langkah Langkah :

1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

2. Pasien mencocokan identitas pasien dengan status pasien, bila
tidak cocok petugas dapat mengkonfirmasi dengan petugas
pendaftaran
3. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
yang diawali dengan keluhan utama
4. Petugas menanyakan keluhan tambahan
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat
penyakit keluarga
6. Petugas menanyakan riwayat alergi obat
7. Petugas menanyakan keadaan status sosial dan keadaan
lingkungan tempat tinggal pasien
8. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
9. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
10.Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
11.Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, uskultasi
12.Petugas menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan
13.Petugas menyampaikan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
( Pemeriksaan Laboratorium), jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di layanan UPT Puskesmas Xxxxxxxxxx, maka petugas
dapat memberikan surat Konsul atau Rujukan Ke Rumah Sakit
Umum Ende ( misalnya : Laboratorium, Radiologi, poli Mata, dll
sesuai kebutuhan pemeriksaan penunjang )
14.Petugas dapat menulis rujukan interna Bila diperlukan
15.Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam Status Rekam Medik pasien
16.Petugas mencuci tangan

Diagram Alur
Unit terkait Loket Pendaftaran, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, UGD, Laboratorium,