LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Syafril.R Tanggal : 4 Nopember 2004

NPM : C 120 02 041 Tempat : HD LB

1. Identitas Pasien
N a m a : Tn. AM
U m u r : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cendrawasih
Pekrjaan : PNS
No. Register : 181437
Hari /tanggal : Kamis, 4 Nopember 2004
HD ke : 130 kali

2. Data
- Keadaan Penderita pre HD:
Kesadaran Komposmentis, TD 130 / 80 mmHg, BB 84 Kg, Nadi 86
x/m, pernafasan 18 x/m, tidak ada perdarahan gusi, epitaksis
atau hematemisis, Posisi tidur klien kepala ditinggikan kira-kira
30 0 , mesin yang digunakan merek baxer, Inlet (merah) : Cimino,
Outlet (biru) : Cimino, Qb 150 ml/m, TMP 200, Tekanan arteri 150,
tekanan Vena 110, konduktifits 13,4 , suhu mesin 37 C

3. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan
berhubungan dengan pemasukan cairan cepat/ berlebihan.
b. Risiko Perubahan nutrisi berhubungan dengan diet
rendah protein.

4. Prinsip-Prinsip Tindakan dan Rasional

4.1. Observasi dan monitoring terhadap pasien, mesin, sirkulasi
darah, dan sirkulasi dialisat intra hemodialisis meliputi tindakan
terhadap :
4.1. 1. Pasien
a. Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, Pernafasan,
Kesadaran)
Bila hasil normal observasi tiap jam. Bila hasil
abnormal observasi tiap 15-30 menit. Bila ditemukan
hipertensi Qb + TMP diturunkan, pemberian obat anti
hipertensi, peran kolaborasi. Bila hipotensi : Posisi
 tidur terlentang tanpa bantal, Qb + TMP diturunkan
Pemberian O 2 bila perlu, pemberian cairan NaCl, peran
kolaborasi. Nadi tidak teratur, mengeluh sakit dada dan
sesak nafas : Qb + TMP diturunkan, Pembrian O 2,
pemeriksaan EKG bila perlu, pemberian obat jantung,
peran kolaborasi.
b. Kaji penggunaan obat-obat anti hipertensi, obat
jantung, obat asma.
c. Kaji perdarahan, sistemik seperti perdarahan gusi,
epitaksis, muntah darah. Bila ada perdarahan , dosis
antikoagulan dikurangi atau dihentikan.
d. Kaji posisi dan aktifitas klien
Pertahankan posisi dan aktifitas klien supaya tidak
mengganggu jalannya proses hemodealisa, seperti
posisi SHS yang digunakan dan AVBL jangan
tertekuk.
e. Kaji keluhan klien seperti mual, muntah, nyeri ulu
hati, nyeri dada, sakit kepala, kram otot, lemas.

4.1.2. Mesin hemodialisa

a. Kaji kecepatan aliran darah Qb 200-300 ml/mnt.
Kecepatan aliran dialisat Qb 400-800ml/mnt.
Pertahankan sesuai kebutuhan klien.
b. Kaji sistem alarm, harus berfungsi dengan baik ,
meliputi temperatur, konduktifitas, foam/air detector,
blood lead detector. Pertahankan fungsi alarm dengan
baik. Bila temperatur, konduktifitas alarm terganggu
maka otomatis pompa dialisat bypass, sehingga
hemodialisa tidak berlangsung.
c. Kaji monitoring tekanan , harus dalam keadaan baik
dan selalu dalam keadaan on.
Fistula pressure yaitu tekanan yang terdapat antara
pungsi inlet dan segmen pump, dapat dideteksi
pada bantalan yang terdapat pada ABL .
Arterial pressure yaitu tekanan antara segmen
pump dengan dialiser.
Venus pressure yaitu tekanan antara dialiser dengan
pungsi outlet
Positive pressure yaitu jumlah dari tekanan arteri
dan vena dibagi dua
Dialysate pressure lazim disebut negative pressure
yaitu tekanan yang ditembulkan oleh mesin itu
sendiri.
 Delta pressure yaitu selisih antara tekanan arteri
dan vena.

4.1.3. Sirkulasi darah

a. Kaji lokal pungsi inlet dan outlet apakah ada
perembesan darah. Bila pungsi inlet dan outlet ada
perembesan darah, kita perbaiki fiksasinya dan titip
dengan kain kasa steril yang kering dan kurangi dosis
anti koagulan.
b. Pertahankan bubble trap 2/3 bagian. Pastikan
sambungan-sambungan sudah tertutup rapat supaya
tidak ada udara.
c. Bila dialiser bocor/leak atau ada bekuan/clot
secepatnya dialiser diganti. Bila dialiser ada udara,
posisi dialiser dibalik supaya dialiser bebas udara.
Kemudian kembalikan lagi pada posisi semula.
d. Kolf NaCl harus berisi NaCl 200-500 cc dan set infus
dalam posisi tertutup.
e. Pertahankan fiksasi yang baik dan pastikan AVBL
tidak ada yang tertekuk.

4.1.4. Sirkulasi Dialisat

a. Kaji kecepatan aliran dialisat. Pertahankan 500 ml/menit
b. Pertahankan selang dialisat in dan out bebas udara
c. Pertahankan kompartemen dialisat bebas udara
d. Pertahankan tempat dan wadah dialisat harus bersih
dan tertutup rapat
e. Jumlah dan volume dialisat disiapkan sesuai kebutuhan
klien
f. Pertahankan selang konsentrat tidak ada sumbatan.

4.2. Prinsip tindakan berdasarkan diagnosa Keperawatan

4.2.1. Timbang BB sebelum dilakukan dialisis
Rasional : Membantu mengevaluasi status cairan
khususnya bila dibandingkan dengan berat badan.
Peningkatan BB antara pengobatan harus tidak lebih dari
0,5 kg/hari

4.2.2. Awasi tekanan darah dan nadi

Rasional : Hipertensi dan takikardia antara hemodialisa
dapat diakibatkan oleh kelebihan cairan dan atau gagal
jantung. Hipotensi, takikardia penurunan tekanan
hemodenamik menunjukan kekurangan cairan.
 4.2.3. Perhatikan adanya edema perifer / sakral, dispnea, ortopnea
Rasional : Kelebihan cairan karena tidak efesiennya dialisa
atau hipervolemia berulang diantara pengobatan dialisa
dapat menyebabkan eksaserbasi ganggal jantung seperti
diindikasikan oleh gejala kongesti vena sistemik atau/dan
pernafasan.

4.2.4. Kolaborasi pemberian obat Heparin

Rasional : Pemberian heparin dosis Primig 2000 U, Dosis
Awal 500 U, Dosisi selama HD perjam 1000 U. Infus pada
sisi arterial filter untuk mencegah pembekuan pada filter
tanpa efek samping sistemik.

4.3. Prosedur Kerja

Beritahukan pada pasien dan tentukan tempat pungsi SHS
Bawa peralatan dekat pasien letakan pengalas karet
Pakai masker dan sarung tangan
Desinfeksi daerah SHS (Fistula Cimino) dengan bethadin
solution mulai dari titik tempat pungsi ke arah luar dengan
radius 3-5 cm, biarkan selama 3 menit lalu bersihkan dengan
kapas alkohol
Letakan duk secara melebar sebagai pengalas dan penutup
Lakukan pungsi out let, fiksasi dan tutup dengan kain kasa
Lakukan pungsi inlet dan fiksasi serta tutup dengan kain
kasa.
Hubungkan ABL dengan kanula inlet SHS
Tempatkan ujung VBL (masih pakai konektor) ke dalam wadah
penampung cairan.
Buka klem AVBL dan klem kanula inlet outlet, klem selang
infus NaCl ditutup
Darah dialirkan kedalam sirkuit dengan mnggunakan pompa
darah dengan kecpatan sesuai yang diinstruksikan
Biarkan darah mengalir disirkuit darah sampai cairan didalam
buble trap out berwarna merah
Pompa darah dimatikan VBL, diklem
Konektor VBL dilepas , ujung VBL dihubungkan dengan
kanula venal (outlet), klem VBL dan klem kanula vena dibuka,
klem infus.
 Pompa darah dihidupkan kembali dengan kecepatan yang
telah ditentukan
Viksasi kanula arteri /vena dan AVBL agar tidak mengganggu
pergerakan klien
Buka klem selang monitor tekanan , hidupkan detektor udara
Siapkan heparin dosis selanjutnya dan hidupkan pompa
heparin
Ukur tanda-tanda vital, observasi kesadaran dan keluhan
pasien.
Perhatikan kembali sistem yang ada pada masien HD
Program HD sesuai dengan kebutuhan penurunan berat bedan
Lakukan pndokomentasian dengan lengkap
Rapikan pasien dan alat-alat sekitarnya
Cuci tangan
Beritahukan pasien bahwa inisiasi sudah selesai dan HD
sudah mulai berjalan.
Anjurkan satu orang keluarga menemani klien selama proses
HD.
Observasi TD, N, setiap jam

5. Tujuan Tindakan
Pasien akan mempertahankan berat badan dalam batas normal
Pasien bebas dari edema , bunyi nafas normal, kadar natrium
dalam batas normal
Pasien akan menampakan tanda-tanda bebas dari komplikasi
selama melakukan Hemodialisa.

6. Bahaya-Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan

Hemodialisa dan cara pencegahan.
a. Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan
dikeluarkan. Untuk mengantisipasi hal ini maka pemantauan TD,
Nadi dan pernafasan sangat penting. Sehingga gejala-gejala
hipotensi dapat diketahui sejak dini. Apabila hipotensi terjadi
maka pasien ditidurkan terlentang tanpa bantal, Qb + TMP
diturunkan, Pemberian O 2 bila perlu

b. Nyeri dada dapat terjadi karena pCO 2 menurun bersamaan

dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh. Untuk
 mencegahnya pemantauan Qb dan TMP (trans Membran prissure)
sangat penting.

c. Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir

metabolisme meninggalkan kulit, Kram otot dan nyeri terjadi ketika
cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstra sel,
Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi.

d. Dialiser leak/bocor. Untuk mengatasinya kaji adanya alarm blood

leak detector dan kaji warna dialisat serta selang dialisat.

7. Hasil Yang di Dapat dan Maknanya

Post : Kesadaran komposmentis, BB 84 kg, TD 160/100 mmHg, Nadi
80 x/m, P 18 x/m, Klien tidak mula dan muntah tanda-tanda
koplikasi selama dan setelah HD tidak ada.

Maknanya:
Pelaksanaan Hemodialisa berjalan normal, komplikasi pre, intra dan
post HD tidak nampak.

8. Identifikasi Tindakan Keperawatan lainnya yang dapat dilakukan

untuk mengatasi masalah (mandiri dan kolaboratif).
a. Kolaborasi pengawasan kadar natrium serum . Batasi pemasukan
natrium sesuai indikasi .

b. Berikan HE tentang Diet rendah protein.

Rasional : Hasil akhir metabolisme protein adalah ureum. Apabila
produk akhir metabolisme ini tidak mampu di ekskresikan oleh
ginjal maka akan terjadi penumpukan dalam serum pasien dan
bekerja sebagai racun dan toksin. Kemudian muncul gejala uremia
yang akan mempengaruhi semua sitem tubuh. Diet rendah protein
akan mengurangi pnumpukan limbah nitrogen dan dengan
demikian meminimalkan ginjal.

9. Evaluasi diri.
Selama praktek di ruangan HD kami hanya melakukan monitoring
tanda-tanda vital. Kemudian mengingat vitalnya pelaksanaan HD
kami tidak berani mengambil satu tindakan tanpa penjelasan dan
keikutsertaan petugas ruangan .

Makassar, 4 Nopember 2004

 Mahasiswa,

S Y A F R I L. R