STATUS ORANG SAKIT

Anamnesis Pribadi

Nama :Dian ulandari

Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Prof Hm Yamin Gg obat no 4 Medan
Suku : Jawa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Demam

Telaah : Pasien datang ke Rumah sakit Hji Medan dengan keluhan

demam, demam dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Demam naik
turun, demam dirasakan naik ketika malam hari dan turun pada pagi
hari, menggigil tidak dijumpai, kejang dijumpai, dan demam tidak turun
walaupun sudah minum obat. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala
(+),dan nyeri otot(+).
Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) muntah sejak 1
minggu yang lalu dan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Muntah 3-4 kali dalam sehari, berisi apa yang dimakan
dan diminum. Pasien juga megeluhkan nyeri di ulu hati, nyeri seperti di
tusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun.
Pasien juga mengeluhkan sakit diseluruh badan sejak 1 minggu
yang lalu, pasien juga mengeluhkan lemas dan sakit kepala sejak 1
minggu ini. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun sejak 1
minggu. pasien juga mengeluhkan lidah terasa pahit. Nyeri pada sendi
(-), riwayat perdarahan (-).
BAK (+) normal, frekuensi 4x/hari, urine berwarna kuning jermih.
BAB (+) normal, frekuensi: 1 kali sehari dengan konsistensi normal.
RPT : pernah seperti ini 1 tahun yang lalu dan pernah di rawat di RS.
Haji Medan
RPK : tidak ada
RPO : Os lupa nama dan jenis obat
Riwayat berpergian : tidak ada

24
Anamnesa Umum
- Badan kurang enak : ya - Tidur : baik
- Merasa Lemas : ya - Berat badan : menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya
- Menggigil : tidak - Demam : ya
- Nafsu makan : menurun - Pening : ya

Anamnesa organ
1. Cor
- Dyspneu deffort : tidak - Cyanosis :tidak
- Dyspnea drepos :tidak - Angina pectoris : tidak
- Oedema : tidak - Palpitasi cordis : tidak
- Nokturia : tidak - Asma Cardiale : tidak

2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten:tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas- kebas : tidak
- Rasa mati Ujung jari : tidak

3. Traktus respiratorius
- Batuk : tidak - Stidor : tidak
- Berdahak :tidak - sesak nafas : tidak
- Haemoptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas :tidak - Suara parau : tidak

4. Traktus digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : ya - Sendawa :tidak
- Rasa panas di epigastrium :tidak - Anoreksia : ya
- Muntah : ya, frek 3-4x/hari - Mual-mual : ya
- Hematemesis : tidak - Dysphagia : tidak
- Ructus : tidak - Feotor ex ore : tidak
- Pyrosis : tidak

b. Usus
- Sakit di abdomen : tidak - Melena :tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi :tidak
- Defekasi : ya 2x/hari - Flatulensi : tidak
- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
- Diare : tidak

c. Hati dan Saluran empedu

- Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : tidak
- Kolik : tidak - Asites : tidak
- Icterus : tidak - Oedema : tidak

25
- Berak dempul : tidak

5. Ginjal dan saluran kencing

- Muka sembab :tidak - Sakit pinggang : tidak
- Kolik :tidak - Oligouria : tidak
- Miksi : ya 3-4x/hari - Anuria :tidak
- Poliuria : tidak - Polakisuria : tidak

6. Sendi
- Sakit : tidak - Sakit digerakan : tidak
- Sendi kaku :tidak - Bangkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak

7. Tulang
- Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformasi : tidak

8. Otot
- Sakit : ya - kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak

9. Darah
- Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak
- Mata berkunang-kunang: tidak - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak

10. Endokrin
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak

11. Fungsi genital

- Menarche : kelas 6 SD - Ereksi : tidak ditanyakan
- Siklus Haid : normal 28 hari - Libido sexual : tidak ditanyakan
- Menopause :-
- G/P/AB : -/-/- - Coitus : tidak ditanyakan

12. Susunan syaraf

- Hipoastesia :tidak - Sakit kepala : ya
- Parastesia : tidak - Gerakan tics : Tidak
- Spasme :tidak Paralisis : tidak

13. Panca indra

- Penglihatan : normal - Pengecapan : terasa pahit
- Pendengaran : normal - Perasaan : normal
- Penciuman : normal

26
14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan : ibu rumah tangga
- Hygiene : baik

Anamnesa Penyakit terdahulu

Demam typhoid 1 tahun lalu

Riwayat pemakaian Obat

Os lupa nama dan jenis obat

Anamnesa penyakit Veneris

- Bengkak kelenjar regional : tidak Pyuria :tidak
- Luka-luka di kemaluan : tidak Bisul- bisul : tidak

Anamnesa Intoksikasi
Tidak ada

Anamnesa Makanan
- Nasi : freg 3 x/ Hari - Sayur sayuran : ya
- Ikan : ya - Daging : ya

Anamnesa Family
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak: -, Hidup: -, Mati: -

Status Present

Keadaan Umum
- Sensorium :Kompos Mentis
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Temperatur : 36,4 C
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Nadi : 80x/ menit

Keadaan Penyakit

27
- Anemi : tidak - Eritema : tidak
- Ikterus : tidak - Turgor : baik
- Sianosis : tidak - Gerakan Aktiv : ya
- Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
- Edem : tidak

Keadaan Gizi
BB: 50 Kg TB: 160 cm

50
RBW = BB x 100% = x 100% = 83,3 % (Underweight)
160100
TB - 100

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : tidak

a. Muka
- Sembab : tidak Parese : tidak
- Pucat : tidak gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak

b. Mata
- Stand Mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : tidak
- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil :ya, RC (+/+)
diameter3mm
- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak

c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : Normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : Normal

e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak

f. Gigi
- Karies : tidak - Jumlah : lengkap
- Pertumbuhan : Normal - Pyorroe alveolaris : tidak

28
g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : ya
- Pucat : tidak - Tremor : tidak

h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak ada
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak

2. Leher
Inspeksi :
- Struma : tidak - Torticolis :tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi Vena : tidak

Palpasi
- Posisi trachea : Medial - TVJ : R-2cm H2O
- Sakit/ nyeri tekan: tidak - Kosta servikalis : tidak

3. Torax depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris: simetris - Pembengkakan : tidak
- Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : Normal

Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus suara : kanan=kiri(DBN) a. Lokasi :-
- Fremissemen : tidak b. Kuat angkat : -

Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas Jantung : - Batas paru hati :
- A. Atas: ICS II linea parasternal sinistra a. Relatif : ICS V
- B. Kanan : ICS IV linea sternalis dextra b. Absolut : ICS VI
- C. Kiri : ICS V2 cm medial dari linea
Midclaviculasinistra
Auskultasi
- Paru paru
o Suara pernafasan : Vesikuler
o Suara Tambahan : Tidak ada

- Cor :

29
 o Heart Rate : 80 x/i
o Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
o Suara tambahan : Tidak ada

4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : tidak
- Simetris/tidak : simetris Ketinggalan bernafas: tidak
- Benjolan : tidak Venektasi : tidak

Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Penonjolan : tidak
- Fremitus suara : kanan=kiri (DBN)

Perkusi
- Suara perkusi paru: sonor Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru:
- A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra VIII
- B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra IX

Aukultasi
- Pernafasan :Vesikuler di kedua lapangan paru
- Suara tambahan : Tidak ada

Nyeri tekan pada regio epigastrium

5. Abdomen

30
Inspeksi
- Bengkak : tidak
- Venektasi : tidak
- Gembung : tidak
- Sirkulasi Collateral : tidak
- Pulsasi : tidak

Palpasi
- Defens muskular : tidak
- Nyeri tekan : ya, pada regio epigastrium
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba

Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak

Auskultasi
- Peristaltik usus : 10 x/ menit

6. Extremitas
a. Atas Kanan Kiri
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Stand abnormal : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Tes Rumpelit :- -
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost : ++ ++

b. Bawah
- Bengkak : tidak tidak
- Merah :tidak tidak
- Eodema :tidak tidak
- Pucat : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Varises : tidak tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Struple : ++ ++

31
Tanggal : 21/12/2016
Nama : Dinda Ulandari.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Henatologi
Darah Rutin
Haemoglobin 13,0 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5,3 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 4.300 /ul 4000-11.000
hematokrit 42,8 % 40-54
Hitung trombosit 195.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 81,1 Fl 80-96
MCH 24,6 Pg 27-31
MCHC 30,3 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 61 % 53-75
Limfosit 30 % 20-45
Monosit 7 % 4-8
LED 32 mm/jam 0-10

32
IMUNOSEROLOGI
Salmonella typhi 1/40
Salmonella paratyphi AO 1/40
Salmonella paratyphi BO 1/320
Salmonella paratyphi CD 1/320
Salmonella typhi H 1/320
Salmonella paratyphi AH 1/40
Salmonella paratyphi BH 1/320
Salmonella paratyphi CH 1/80

RESUME
Anamnesis
- Keluhan utama : Febris
- Telaah :
Febris (+) intermiten sejak 1 minggu
Nausea (+)
Vomiting (+), frekuensi 3-4x dalam sehari
Mialgia (+)
Fatique (+)
Cefalgia (+)
Anoreksia (+)
Nyeri perut diregio epigastrium (+)
BAK : (+) normal,
BAB : (+) normal
RPT : Demam typhoid 1 tahun yang lalu

33
 RPK : Tidak ada
RPO : Os lupa nama dan jenis obat
Riwayat berpergian : Tidak ada

Status Present

Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi

Sens : Kompos Mentis Anemia : tidak TB : 160 cm
TD : 110/70 Ikterus : tidak
Nadi : 86 x / menit Sianosis : tidak BB : 50 kg
Nafas : 20 x/ menit Dyspnea : tidak
Suhu : 36,40 C Edema : tidak RBW= BB x 100%
Eritema : tidak TB - 100
Turgor : baik = 83,3%
Gerakan aktif : ya Kesan :Underweight
Sikap tidur paksa : tidak
Kesan : Baik Kesan : Baik Kesan : Buruk

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Lidah kotor

Pengecapan terasa pahit

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : Nyeri tekan di regio epigastrium

Extremitas : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan laboratorium
Darah :
MCH meningkat
LED meningkat
Imunoserologi
Salmonella typhi 1/40
Salmonella paratyphi AO 1/40
Salmonella paratyphi BO 1/320
Salmonella paratyphi CD 1/320

34
 Salmonella typhi H 1/320
Salmonella paratyphi AH1/40
Salmonella paratyphi BH1/320
Salmonella paratyphi CH1/80

Diagnosa Banding
1. Demam Typhoid
2. Demam Dengue
3. Demam Chikungunya
4. Malaria
5. Hepatitis

Diagnosis Sementara
Demam Typhoid

Terapi
1. Aktivitas tirah baring
2. Diet MII rendah serat
3. Medikamentosa
- IVFD RL 30 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone 1 gr 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
- Domperidon 3x10 mg
- Paracetamol 3x500 mg

Pemeriksaan Anjuran/ Usul

- Darah rutin
- Urinalisis
- Tubex test
- Mikrobiologi ( gall culture biakan empedu)
- Ig G dan Ig M anti dengue
- Apusan darah tepi dan apusan darah tebal
- Kultur urin
- LFT

35
DISKUSI KASUS

Teori Kasus
Gejala : Gejala :
- Demam intermiten - Demam intermiten(+)
- Anoreksia - Anoreksia (+)
- Nyeri kepala - Nyeri kepala (+)
- Epistaksis - Mual (+)
- Batuk - Muntah (+)
- Mual - Nyeri perut (+)
- Muntah
- Nyeri perut
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
- Lidah kotor - Lidah kotor (+)
- Nyeri tekan abdomen - Nyeri tekan abdomen (+)
- Hepatomegali
- Splenomegali
- Meteorismus
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang
- Darah Rutin - Darah rutin (LED 32)
- Urinalisis
- Faal hati (SGOT, SGPT) - Imunoserologi
- Imunoserologi Salmonella typhi 1/40
Test Widal Salmonella paratyphi AO 1/40
Ig G dan Ig M anti paratyphi
Salmonella paratyphi BO 1/320
- Mikrobiologi (gall culture biakan
Salmonella paratyphi CD 1/320
empedu)
- Biologi molecular Salmonella typhi H 1/320
Salmonella paratyphi AH 1/40
Salmonella paratyphi BH 1/320
Salmonella paratyphi CH 1/80

Tatalaksana Tatalaksana
Simptomatik dan antibiotic - IVFD RL 30 gtt/menit
- Ceftriaxon 3-4 gr dalam 0,5% - Inj. Ceftriaxone 1 gr 1 amp/12 jam
100cc/hari, selama 1/2jam untuk - Inj. Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
- Domperidon 3x10 mg
3-5 hari
- Paracetamol 3x500mg
- Kloramfenikol 4x500 mg/hari
selama 7 hari
- Tiamfenikol 4-500 mg/ hari
- Gol. Fuluorokuinolon
Levofloksasin 500 mg/hari

36
 selama 7 hari
Nofloksasin 2x400mg/hari
selama 14 hari
Sifrofloksasisn 2x500mg/ hari
selama 6 hari
Ofloksasin 2x400 mg/hari
selama 7 hari
Peflokasasin 400 mg/hari
selama 7 hari
- Ampisilin 50-500 mg/kgBB

37