ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

RRP DENGAN COMBUSTIO GRADE II AB 36%

E.C API DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
BALI

oleh

Putri Mareta Hertika, S.Kep

NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada An. R R P dengan Combustio di ruang Burn Unit Sanglah Denpasar Bali
telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Jember, Maret 2017

Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.

NIM 122311101014

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang ICCU Stase Keperawatan Gawat Darurat
RSUP Sanglah Denpasar PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Putri Mareta Hertika

NIM : 122311101014
Tempat Pengkajian : Burn Unit
Tanggal : 15 Maret 2017

I. Identitas Klien

Nama : An. R R P No. RM : 17008665

Tanggal Lahir : 01-07-2010 Tanggal masuk RS : 26 Februari 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 26 Februari 2017
Agama : Hindu Asal ruang/ RS : IGD
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2017
Pekerjaan : Pelajar Sumber Informasi : Wawancara dan RM
Alamat : Dalung, Bali
Status : Belum Menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Combutio gr II AB 36%, e.c Api Regio Thorax Anterior, Ekstremitas Superior D et S, Inferior D
et S, luteal D et S, Genetalia, Post Debridement + Skin graft H14

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Luka bakar yang cukup parah

3. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 26 Februari 2017 pada pukul 13.00 pasien di bawa ke IGD RSUP Sanglah, pasien
mengalami luka bakar akibat bermain bakar-bakaran rumput kering bersama teman-temannya,
temannya memnyemprotkan spirtus sehingga klien terkena api. Pada tanggal 26 Februari 2017
pukul 18.00 pasien di bawa ke Burn Unit, klien mengalami luka bakar di daerah daerah pusar,
paha kanan dan kiri depan dan belakang, telapak tangan kanan kiri, dan betis belakang kanan dan
kiri. Pasien telah dilakukan debridement dan skin graft pada tanggal 2 Maret 2017, kulit yang
diambil adalah bagian punggung dan di letakkan di paha sebela kiri. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 15 Maret 2017 keluarga klien mengatakan klien sering menangis dan mengeluhkan
gatal pada luka bakarnya, klien juga mengatakan nyeri ketika kaki kanan dan kiri digerakkan,
karena rasa gatalnya klien sering terbangun ketika tidur pada malam hari.
5. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menderita Thypoid dan sempat MRS.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki aleri obat ataupun plester
c. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan telah melakukan imunisasi lengkap
d. Kebiasaan
Ibu pasien mengatakan klien sangat suka bermain hingga lupa waktu, ibu klien membebaskan
klien bermain seharian apabila pada hari libur yaitu hari Minggu.
e. Obat-obat yang digunakan
Ibu pasien mengatakan ketika klien sakit selalu dibawa ke pelayanan kesehatan setempat. Klien
tidak pernah mengkonsumsi obat sembarangan.

6. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan aya pasien mempunyai penyakit DM dan Hipertensi

Genogram:
Keterangan:

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,2 C
Skala Nyeri : 3 (ringan)

2. Pernafasan
I : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada, ekspansi paru simetris, tidak
ada jejas atau luka bakar.
P : Vocal fremitus sama antara dada kanan dan kiri
P : Sonor
A : Suara napas vesikuler

3. Kardiovaskuler
I : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada, ictus cordis tidak teraba , CRT <2 detik
P : Perkusi : Pekak pada ICS 3-5
A : S1 S2 tunggal

4. Neurologi dan sensori

I : Klien tidak mengalami perubahan status mental, pasien mampu mengenal orang
tuanya, pupil isokor (kanan: 2+/kiri 2+), reflek pupil normal.
P : klien masih bisa merasakan nyeri ketika luka di kakinya di sentuh

5. Gastrointestinal
 I : Mulut sedikit kotor, mukosa bibir lembap, gigi tampak bersih, klien tidak tampak mual
dan muntah, abdomen simetris, terdapat luka bakar di daerah pusat.
P : Bising usus 8 kali/menit.
P : Nyeri pada daerah luka bakar
A : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen.

6. Muskuloskeletal & integument

I : Warna kulit sawo matang, bentuk simetris, terdapat luka bakar pada kaki kanan dan
kiri dari paha sampai betis, luka tertutup elastis bandage.
P : Akral dingin di keempat ekstremitas, terdapat nyeri tekan pada daerah luka bakar, tidak
ada krepitasi, kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
7. Genito urinary
I : Pasien menggunakan Dower Cateter

8. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak mengalami sesak nafas, tidak ada bantuan otot bantu
pernafasan ketika bernafas RR 20 x/mnt, vocal fremitus +/+. Gerakan
dada simenris +/+
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 90x/menit, TD: 110/60 mmHg, auskultasi suara jantung
regular S1 S2 Tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
Terapi oksigen : Pasien tidak menggunakan oksigen,
Interpretasi : Pola aktivitas sehari-hari klien selama di rumah sakit untuk makan, toileting
dan berpakaian belum bisa mandiri dan di bantu oleh petugas. Klien masih dalam kondisi
tirah baring.

9. Spiritual
Klien beragama hindu. Saat sakit, klien kurang dapat menjalankan ibadah sebagaimana
mestinya.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan pasien baik, klien mengalami hambatan dalam
beribadah

10. Nilai skala Humpty Dumpty : 10 (risiko jatuh rendah)

 11. Keadaan lokal .
K/U lemah, GCS 4-5-6, konjunctiva tidak pucat, klien terpasang infus di tangan kanan.

IV. Intake Cairan dan Nutrisi

1. Enteral
a. Kebutuhan kalori 1045 kkal, protein 50 gram

2. Enteral
a. D1/2 NS maintenance 1000 ml/24 jam

V. Terapi
Enteral
Sucralfat 5 mg tiap 8 jam (07 13 19)
Matformin 250 mg tiap 8 jam (07 13 19)
Propanolol 5 mg tiap 8 jam (07 13 19)
CTM 2 mg k/p
Parenteral
Paracetamol 300 mg tiap 8 jam (14 22 06)
Ranitidine 25 mg tiap 12 jam (18 06)

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 2-3-17
Hematologi: Darah Lengkap (CBC)
1. WBC 4,1-11,0 103/l 7,71
NE% 18,30- % 79,92
47,10
LY% 30,00- % 13,54
64,30
2. RBC 4,0-5,2 106/l 4,35
3. HGB 12-16 g/dl 10,67
4. HCT 36-46 % 30,07
5. MCH 25-35 pg 24,54
6. Albumin 3,44,8 g/dl 2,6
KIMIA KLINIK
7. Natrium Serum 136-145 mmol/L 137
(Na)
8. Kalium Serum (K) 3,50- mmol/L 4,0
5,10

,...................................20.
Pengambil Data

(__________________)
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
4. DS: Risiko Infeksi Combustio
Keluarga mengatakan kemarin suhu
klien sempat meninggi 38C Derajat II

DO: Destruksi lapisan epidermis

- Terdapat luka bakar di bagian kaki dari
paha sampai betis, telapak tangan dan dan lapisan atas dermis
bagian pusat
Kerusakan Integritas kulit

Risiko Infeksi
2. DS: Gangguan rasa Combustio
Keluarga pasien mengatakan pasien nyaman
selalu mengeluhkan gatal pada bagian Derajat II
lukanya dan meminta ibunya untuk
menggarukkan bagian yang gatal Destruksi lapisan epidermis
dan lapisan atas dermis
DO:
Pasien nampak gelisah dan merengek. Luka berwarna merah dan
eksudasi cairan

Proses penyembuhan luka

Gg. Rasa nyaman

3. DS: Nyeri akut Combustio

Keluarga pasien mengatakan pasien
mengeluhkan nyeri saat kakinya Derajat II
diangkat
P: Nyeri dikarenakan adanya luka bakar Destruksi lapisan epidermis
pada tubuh dan lapisan atas dermis
Q: Nyeri seperti terbakar
R: nyeri hilang timbul Kerusakan Integritas kulit
S: 3 (ringan)
T: Nyeri bertambah jika dibuat bergerak
Nyeri akut
DO:
- Pasien merengek ketika kakinya di
pegang

1. DS: Kerusakan integritas Combustio

Keluarga pasien mengatakan di Burn kulit
Unit sudah sejak tanggal 26 Februari Derajat II
2017 dikarenakan terkena api saat
bermain bakarbakaran dengan teman- Destruksi lapisan epidermis
temannya dan lapisan atas dermis

DO: Kerusakan Integritas kulit

Terdapat luka bakar di bagian kaki dari
paha sampai betis, telapak tangan dan
bagian pusat
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
berhubungan kerusakan selama x 24 jam masalah keperawatan Kontrol infeksi
integritas kulit keluarga risiko infeksi tidak menjadi aktual dengan
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
mengatakan kemarin suhu kriteria hasil :
pasien
klien sempat meninggi NOC : 2. Ganti peralatan per pasien sesuai protokol
38C, terdapat luka bakar Kontrol Resiko (1902) 3. Ajarkan cuci tangan bagi pengunjung
di bagian kaki dari paha 1. Keluarga dapat memodifikasi gaya hidup 4. Cuci tangan sebelum dan sesudan tindakan keperawatan
sampai betis, telapak untuk meminimalkan risiko 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
tangan dan bagian pusat 2. Mengenali perubahan status kesehatan 6. Ajarkan keluarga dan klien bagaimana menghindari infeksi
7. Ganti IV perifer max 3 hari sekali
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Lingkungan : Kenyamanan (6482)
berhubungan dengan selama x 24 jam masalah keperawatan 1. Atur suhu ruangan yang sesuai dengan rasa nyaman klien
gejala terkait luka yang gangguan rasa nyaman teratasi dengan 2. Berikan selimut untuk kenyamanan klien
ditandai dengan keluarga kriteria hasil :
Atur Posisi (0840)
pasien mengatakan pasien a. Klien dapat merelaksasikan otot 1. Berikan posisi tidur yang nyaman bagi klien
selalu mengeluhkan gatal b. Klien dapat menemukan posisi tidur yang 2. Bersihkan tubuh yang tidak terdapat luka klien dengan air
pada bagian lukanya dan nyaman bersih
c. Klien mendapatkan perawatan pribadi
meminta ibunya untuk
dan kebersihan organ intim Perbaikan Tidur (1850)
menggarukkan bagian
yang gatal 1. Pantau jam tidur klien.

3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:

dengan kerusakan selama x 24 jam masalah keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
integritas kulit yang nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil : 1. Kaji tanda-tanda vital klien.
2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri klien meliputi
ditandai dengan NOC:
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat Nyeri menurun (2102)
nyeri, dan faktor pencetus.
a. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah
3. Observasi tanda-tanda non verbal yang mengganggu klien,
b. Tidak menangis
terutama dalam berkomunikasi efektif.
c. Tidak ada nyeri yang dilaporkan 4. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri.
d. Fokus tidak menyempit 5. Kontrol faktor lingkungan yang menyebabkan
 a. Tidak ada ketegangan otot ketidaknyamanan pada klien, misalnya pencahayaan ruang,
temperatur ruang.
6. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri
klien, misal hypnosis, relaksasi, akupresur, terapi musik.

4. Kerusakan Intregitas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan luka
bakar ditandai dengan Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes longgar
terdapat luka bakar di
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
bagian kaki dari paha Kriteria Hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
sampai betis, telapak
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
tangan dan bagian pusat 1. Integritas kulit yang baik bisa
sekali
dipertahankan
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
atau nyeri pada daerah kulit yang
tertekan
mengalami gangguan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses
8. Monitor status nutrisi pasien
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
sedera berulang
4. Mampumelindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami