LAPORAN KASUS

RESUME PADA NY. NMM DENGAN CKD DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RSUP SANGLAH DENPASAR

Oleh :
Putri Mareta Hertika, S. Kep
NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Resume Pada Ny. Nmm Dengan CKD Di Instalasi Gawat Darurat Rsup Sanglah
Denpasar telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Jember, Maret 2017

Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.

NIM 122311101014

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang IGD Stase Keperawatan GADAR dan Kritis
RSUP Sanglah Denpasar PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Mahasiswa : Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM : 122311101014
Tempat Pengkajian : IGD
Tanggal : 21 Maret 2017

I. Identitas Klien
1. Nama : Ny. NMM
2. No RM : 13009815
3. Tanggal lahir/ Umur : 22-08-1950
4. Alasan masuk RS :
Pasien di larikan ke RS karena pasien mengeluhkan lemas, nyeri seluruh
badan, mual dan muntah apabila makan, dan demam.

5. Diagnosa medis : CKD + Pneumonia

II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
Pasien nampak lemah, mengelukan nyeri dan mual
2. Airway
Jalan nafas Ny. NMM tidak ada sumbatan (bebas)
3. Breathing
RR: 22x/menit, HR: 94x/mnt, irama regular, suhu tubuh 38C.
4. Circulation
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Tidak ada perdarahan
CRT <2 dtk
5. Disability
EVM: 456
Eye: membuka mata spontan (4)
Verbal: Bicara dengan normal (5)
 Motorik: pasien mengikuti perintah perawat (6)
6. Exposure
Terdapat infus di tangan kanan pasien, pasien dalam keadaan lema dan
kunjungtiva anemis.

B. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Ny. NMM mengeluhkan lemas dan nyeri di seluruh badan, mual dan
muntah apabila makan, pasien di bawa ke IGD pada pukul 10.00. Ny.
NMM menderita penyakit CKD sudah sejak 1 tahun yang lalu, dan
menderita penyakit DM sejak tahun 1994. Pasien rutin melakukan
hemodialisa 2 kali seminggu. Di IGD pasien diberikan cairan NaCl 20 tpm,
Cefoprazone 1000 mg, Levofoxacin 150 ml.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Ny. NMM menderita DM sejak tahun 1994, dan mengalami gagal ginjal
sejak 1 tahun yang lalu, Ny. NMM rutin melakukan HD seminggu 2x.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Ny. NMM tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
c. Obat-obat yang digunakan
Ny. NMM mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter, tetapi Ny.
NMM lupa obat apa yang dikonsumsi.

3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum: pasien tampak lemah dan gelisah
Tanda vital: RR: 22x/menit, HR: 94x/mnt, suhu tubuh 38C
a. Kepala
Inspeksi: tidak ada lesi, distribusi rambut rata, rambut berwarna hitam
dan putih.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi: konjungtiva anemis/pucat, tidak juling, sclera mata berwarna
putih
c. Hidung
Inspeksi: terdapat septum nasi, cuping hidung (-)
d. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, kulit bersih
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. Dada
Paru
Inspeksi: retraksi dada (-), tidak ada jejas
Palpasi: vocal fremitus kedua lapang paru simetris
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara ronchi (-)
Jantung
Inspeksi: tidak ada jejas
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung bagian bawah sebelah kiri ada di ICS V agak ke
midklavikula sinistra, batas jantung bagian atas ada di ICS II kiri di linea
parasternalis kiri. Batas jantung bagian bawah sebelah kanan ada di ICS
III sampai IV di linea parasternalis kanan, batas kanan bagian atas ada di
ICS II kanan parasternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada S3 dan S4
f. Abdomen
Inspeksi: terdapat acites
Auskultasi: bising usus 8 x/mnt
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi: suara redup di seluruh abdomen
g. Urogenital
Vagina (+), labia mayora (+), labia minora (+), anus (+), menggunakan
pempers
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah simetris kanan dan kiri, lesi (-), akral
hangat, terpasang infus di tangan kanan, kulit ekstremitas ikterus (-),
CRT < 2 dtk
i. Punggung
Tidak terdapat lesi
j. Keadaan lokal
Pasien terpasang infus NaCl 20 tpm makro
k. Tindakan prehospital
Ny. NMM dikompres saat di rumah, dan diberikan obat penurun panas
yang dibeli di apotik.
l. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Maret 2017

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 21-3-17
Hematologi: Darah Lengkap (CBC)
1. WBC 4,1-11,0 103/l 19,85
NE% 18,30- % 86,41
47,10
LY% 30,00- % 7,62
64,30
2. RBC 4,0-5,2 106/l 3,31
3. HGB 12-16 g/dl 9,53
4. HCT 36-46 % 30,93
5. MCHC 31-36 pg 30,82
KIMIA KLINIK
6. SGOT 11-27 U/L 9,6
7. SGPT 11-34 U/L 6,6
8. BUN 8-23 mg/dL 74,5
9. Kreatinin 0,50- mg/dL 7,16
0,90
10. GDS 70-140 mg/dL 188
Analisa Gas Darah
11. pCO2 35-45 mmHg 28
12. pO2 80-100 mmHg 159
13. BEecf -2 - 2 mmol/L -7,1
14. HCO3- 22-26 mmol/L 17,40
15. Natrium 136-145 mmol/L 131