B.

Data Kegiatan Ilmiah

NO Kegiatan Berkas Pendukung Tahun

1 Seminar/ 1. Salinan Sertifikat
Temu Ilmiah 2. Salinan Sertifikat
3. Salinan Sertifikat
4. Salinan Sertifikat
5. Dst
2 Workshop/ 1. Salinan Sertifikat
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat
3. Salinan Sertifikat
4. Salinan Sertifikat
5. Dst
3 Pelatihan 1. Salinan Sertifikat
2. Salinan Sertifikat
3. Salinan Sertifikat
4. Salinan Sertifikat
5. Dst

Catatan
1 Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2 Berilah tanda silang (x) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
berkas pendukungnya.
3 Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
 Tahun

uai dengan komponen dan ada

C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

NO Kegiatan Berkas Pendukung

1 Meneliti Laporan penelitian yang
(Pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau
penyelesaian masalah ..
di pelayanan
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional ..
2. Salinan cover jurnal
internasional ..
2 Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi..
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi..
3 Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional
tidak terakreditasi

2. Salinan cover jurnal
nasional
tidak terakreditasi

3 Buku
1 Menulis buku 1. Salinan cover buku.
2. Salinan isi buku..
2 Menerjemahkan buku 1. Salinan cover buku.
2. Salinan isi buku..
3 Menyunting buku 1. Salinan cover buku.
2. Salinan isi buku..
4 Presentasi Awal 1. Salinan cover pressending
seminar
2. Salinan jurnal seminar
3. Salinan abstrak manuskrip
seminar

Catatan
1 Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2 Berilah tanda silang (x) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
berkas pendukungnya.
3 Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
 Tahun

uai dengan komponen dan ada

endukung.
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama lengkap : Sutikno, Amd.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 12-02-1970
NIRA PPNINaktif : 33050014099
No. STR lama : 140151112-0010058
Tgl/Bln/Thn/STR : 5/12/2012
No Telp/hp yang dapat dihubungi : 83862308170
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas Sempor I/ Desa Kenteng RT 03/04 Kec.Sempor
No. Telp/Fax tempat kerja : (0287) 472414

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

NO Komponen Berkas Pendukung

2012
Pengalaman kerja mengelola pasien Salinan surat keterangan
1
atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen pembimbing Salinan surat keterangan
klinik sebagai pembimbing klinik
dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola pelayanan Salinan surat keterangan
keperawatan atasan yang berwenang
4 Pengalaman sebagai praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan
1 Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2 Berilah tanda silang (x) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
 Lampiran 2

T 03/04 Kec.Sempor

Tahun
2013 2014 2015 2016
B. Data Pengabdian Masyarakat

NO Komponen Berkas Pendukung

1 Kegiatan sosial masyarakat 1. Salinan surat keputusan/ surat

memberikan penyuluhan
2 Penanggulangan bencana
3 Pokja Keprofesian
4 Daerah Terpencil Perbatasan
Kepulauan (DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
Salinan surat keputusan/ surat
tugas dari atasan

Berkas pendukung :
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan )
2 Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/MUSKOM/Konggress
PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Kebumen,

Verifikator DPD PPNI

Kabupaten Kebumen

(..)
NIRA : .

Keterangan
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
 Tahun
2012 2013 2014 2015 2016

pengurusan.

MUSDA/MUSKOM/Konggress yang diselenggarakan

2017

Pengurus DPK PPNI

(..)
NIRA :