KOP SURAT PERUSAHAAN

PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan : Direktur Utama PT.XXX
Alamat :
Telp/Fax :
Email :

Diketahui oleh :

Nama :
Jabatan : Komisaris Utama PT.XXX
Alamat :
Telp/Fax :
Email :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan
pengajuan permohonan izin prinsip penyelenggaraan (isi dengan jenis penyelenggaraan
telekomunikasi yang dimohonkan), menyatakan bahwa kepemilikan modal dalam negeri pada
PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z% dengan susunan
kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai
berikut:
No Nama Kewarganegaraan Nilai Prosentase
Saham
1
2
3
.. .. .. .. ..
TOTAL

*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan .

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas

bermaterai serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Jakarta, Tgl Bln Thn

MENGETAHUI TERTANDA
 Komisaris Utama Direktur Utama

TTD TTD & Materai

Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama