[KOP BADAN HUKUM]

PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………..
Jabatan : [Direktur/Direktur Utama] [Nama Badan Hukum]
Alamat : ………………………..
Telp : ………………………..
Email : ………………………..

Diketahui oleh:
Nama : ………………………..
Jabatan : [Komisaris] [Nama Badan Hukum]
Alamat : ………………………..
Telp : ………………………..
Email : ………………………..

Bertindak untuk dan atas nama [Nama Badan Hukum], sesuai persyaratan perizinan berusaha
penyelenggaraan [jenis izin penyelenggaraan telekomunikasi], menyatakan bahwa susunan
kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akta perusahaan terakhir adalah sebagai
berikut:

No Nama Kewarganegaraan Nilai Saham Prosentase

(Rp)
1 …%
2 …%
3 …%
…. … … … …%
TOTAL …%
*uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham perusahaan, apabila bukan kepemilikan
perseorangan

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka

[Nama Badan Hukum] bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota, Bulan Tahun
Yang menyatakan,

TTD
stempel perusahaan

NAMA
JABATAN