[KOP BADAN HUKUM]

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
Nama Badan Hukum : ………………………..
Jabatan : ………………………..
KBLI : ………………………..
Jenis Izin : ………………………..
dalam rangka permohonan izin penyelenggaraan telekomunikasi [Nama Badan Hukum],
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sanggup untuk menyampaikan surat pernyataan kepemilikan dana dari bank, paling sedikit
sebesar 5% (lima persen) dari total Investasi untuk pembangunan sarana dan prasarana
telekomunikasi selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam roll out plan;
2. Sanggup untuk menyampaikan surat pernyataan/laporam susunan kepemilikan saham
perusahaan langsung sampai dengan 2 (dua) tingkat di atas perusahaan Pelaku Usaha,
termasuk negara asal pemilik saham;
3. Sanggup untuk menyampaikan surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan
saham perusahaan setelah mendapat izin Penyelenggaraan telekomunikasi, sebelum
memenuhi kewajiban pembangunan paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari total
kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam izin
penyelenggaraan telekomunikasi;
4. Seluruh data dan dokumen yang disampaikan kepada Kementerian Komunikasi dan
Informatika oleh [Nama Badan Hukum] sebagai persyaratan permohonan izin
penyelenggaraan adalah valid dan benar;
5. Sanggup untuk melaksanakan ketentuan penyelenggaraan telekomunikasi sebagaimana
yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau dokumen-dokumen seperti
tersebut yang dinyatakan pada butir 1. tidak sah menurut hukum, maka oleh
[Nama Badan Hukum] bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota, Bulan Tahun
Yang menyatakan,

Bermatarai
Rp. 10.000,- dan TTD
stempel perusahaan

NAMA
JABATAN