[KOP BADAN HUKUM]

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN PENOMORAN TELEKOMUNIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
Nama Badan Hukum : ………………………..
Jabatan : ………………………..
KBLI : ………………………..
Jenis Izin : ………………………..
dalam rangka permohonan izin penyelenggaraan telekomunikasi [Nama Badan Hukum],
dengan ini menyatakan bahwa tidak menggunakan Penomoran Telekomunikasi dalam
penyelenggaraan telekomunikasi.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
[Nama Badan Hukum] bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota, Bulan Tahun
Yang menyatakan,

TTD
stempel perusahaan

NAMA
JABATAN