[KOP BADAN HUKUM]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN DANA DI BANK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
Nama Badan Hukum : ………………………..
Jabatan : ………………………..
KBLI : ………………………..
Jenis Izin : ………………………..
dalam rangka permohonan izin penyelenggaraan telekomunikasi [Nama Badan Hukum],
dengan ini menyatakan bahwa [Nama Badan Hukum] memiliki dana di bank paling sedikit
sebesar 5% (lima persen) dari total Investasi untuk pembangunan sarana dan prasarana
telekomunikasi selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam roll out plan.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
[Nama Badan Hukum] bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota, Bulan Tahun
Yang menyatakan,

TTD
stempel perusahaan

NAMA
JABATAN