[KOP BADAN HUKUM]

PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN

SETELAH MENDAPAT IZIN PENYELENGGARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
Jabatan : [Direktur/Direktur Utama] [Nama Badan Hukum]
Alamat : ………………………..
Telp : ………………………..
Email : ………………………..

Diketahui oleh:
Nama : ………………………..
Jabatan : [Komisaris] [Nama Badan Hukum]
Alamat : ………………………..
Telp : ………………………..
Email : ………………………..

Bertindak untuk dan atas nama [Nama Badan Hukum], sesuai persyaratan perizinan berusaha
penyelenggaraan [jenis izin penyelenggaraan telekomunikasi], menyatakan dengan benar
bahwa tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin
Penyelenggaraan telekomunikasi, sebelum memenuhi kewajiban pembangunan paling sedikit
50% (lima puluh persen) dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana
tercantum dalam izin penyelenggaraan telekomunikasi.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
[Nama Badan Hukum] bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota, Bulan Tahun
Yang menyatakan,

TTD
stempel perusahaan

NAMA
JABATAN