BIODATA SISWA KELAS X MIA 2

SMA NEGERI 1 MAKALE TAHUN PELAJARAN

2014/2015
1 NAMA LENGKAP :
2 NAMA PANGGILAN :
3 TEMPAT/TGL LAHIR :
4 AGAMA :
5 ALAMAT :
6 TINGGAL DENGAN :
7 NO.HP :
8 NAMA ORANG TUA
AYAH :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO.TELP. :
IBU :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO.TELP. :
9 NAMA WALI :
10 PEKERJAAN :
11 ALAMAT :
12 NO.TELP. :
13 HUB DENGAN WALI :

CATATAN PENTING :
TANDA TANGAN
N
HARI/TGL KRITERIA MASALAH ORTU/WAL
O. SISWA
I