Formulir Penilaian Luka dan

Evaluasi Produk
1. Data Pasien
Nama : Ade Surbakti
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : jl baru gg pakantan no 13
Pekerjaan : Wiraswata
Diagnosa : Skin loss o/t right arm
2. Tempat Perawatan Luka
Rumah Sakit Umum Daerah DR Pirngadi Medan
3. Infomasi Luka
Ulkus Decubitus
Lokasi Luka

4. Pengobatan dengan BURNAZIN

Plus
Berapa lama BURNAZIN Plus
diberikan kepada pasien : 4 hari
Berapa kali BURNAZIN Plus diberikan kepada pasien : 2 kali per hari
Kapan penggunaan BURNAZIN Plus dihentikan : lukanya
sudah sembuh
5. Penilaian BURNAZIN Plus
Mohon melakukan penilaian untuk BURNAZIN Plus
Mudah diaplikasikan : Bagus
Penyerapan eksudat : Bagus
Kenyamanan pasien : Bagus
Mudah untuk dibersihkan : Bagus
Penilaian secara keseluruhan : Bagus
 Formulir Evaluasi Luka
5 Februari 6 Februari 8 Februari 10 Februari
Hari
2017 2017 2017 2017
Level
Sedang Sedang Sedang Sedang
eksudat
Bau amis Bau amis Bau amis
Bau Amis
berkurang berkurang berkurang
Ukuran
13 cm 13 cm 13 cm 13 cm
Luka
Rasa Nyeri 2 2 2 3
 Evaluasi Gambar Luka
Sebelum pengobatan
Setelah pengobatan