Presentasi Kasus

Multiple Fracture

Oleh:

dr. Cucu Suhendar

Pendamping:

dr. Agus Wiyono

dr. Refalia Karline

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

2016

1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Febriensyah

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 15 tahun
Alamat : Jl. Pekik Nyaring Blok 1, Kota Bengkulu
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk RS : 25 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan : 25 Juni 2016
No Rekam Medik : 063841

ANAMNESA
a. Keluhan utama :
Bengkak, nyeri pada paha dan betis kiri dan tidak bisa digerakan
b. Riwayat penyakit sekarang
Os datang diantar oleh temannya dengan keluhan luka dan lebam
pada muka dan kedua tangan. Teman Os menceritakan 30 menit yang
lalu Os mengalami kecelakaan lalu lintas saat akan berangkat ke sekolah di
jalan raya daerah pedati yaitu antara motor vs mobil, saat itu Os sedang
mengendarai sepeda motor sedangkan temannya duduk dibelakang Os, Os
mengendarai motor dengan kecepatan 60 km/jam, Os tidak memakai
helm dan tiba-tiba motor yang dikendarai oleh Os oleng dan terjatuh
kesebelah kiri, Os terjatuh dengan posisi telentang di tengah jalan, tiba-
tiba dari arah berlawanan datang mobil dengan kecepatan 60 km/jam,
mobil itu melindas tubuh bagian kiri os yaitu melindas paha dan kaki kiri
Os.

2
 Menurut teman Os, Os langsung di bawa ke IGD RS Rafflesia
Kota Bengkulu karena Os mengerang kesakitan, selain nyeri dan bengkak
kaki kiri Os tidak bisa digerakan, terdapat pula luka dan memar pada
daerah pelipis dan kedua lengan.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
Riwayat pengobatan
Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 37 oC

Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala : Normocephaly
Mata : Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (+/+)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Inspeksi : Simetris fusiform ka = ki
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada nyeri ketok
Genitalia : DBN
Ekstremitas
Atas ka/ki : Deformitas (-/-), akral hangat (+/+),
nyeri tekan (-/-)
Bawah ka/ki : Deformitas (-/+), akral hangat (+/+)
nyeri tekan (-/+)

3
 STATUS LOKALISATA
Extremitas Bawah : Femur, tibia, fibulla sinistra
Look : Terdapat luka robek (-)
Edema (+),
Deformitas shortening (+),
Angulasi (+)
Hiperemis (-)
Feel : Suhu sama dengan suhu tubuh
Nyeri tekan (+)
Move : gerakan terbatas karena nyeri (+)
Jari-jari dapat digerakkan (-)
Krepitasi (+)

USULAN PEMERIKSAAN
Darah lengkap
Foto rontgen

Hasil darah lengkap

- Hb : 15,2 g/dl (14-18 g/dl)
- Leukosit : 14600 /mm3 (4000-11000/mm3)
- Ht : 44 % (35-38 %)
- Trombosit : 292000/mm3 (150000-400000/mm3)

Foto rontgen

RESUME
Nyeri pada regio Femoralis, cruris sinistra
Kaki kiri tidak bisa digerakkan karena nyeri

4
 Jari tidak bisa digerakan
Pada inspeksi femur proksimal tampak bengkak (+)
Sensabilitas (+), edema (+), nyeri tekan (+)

DIAGNOSA BANDING
- Close fraktur Os Femur Sinistra, fraktur os tibia et os fibula sinistra
- Dislokasi Os femur Sinistra, os tibia et os fibula sinistra

DIAGNOSIS KERJA
- Close fraktur 1/3 middle os femur sinistra complete displace
- Close fraktur 1/3 middle os Tibia sinistra complete displace
- Close fraktur 1/3 middle os Fibulla sinistra complete displace

PENATALAKSANAAN
Mendikamentosa :
IVFD RL 20 Tpm
Inj Cefriaxone 1 gr/12 jam iv
Inj Antrain 1 gr (Drip)
Inj Citicolin 250 mg/12 jam iv
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam iv
Inj Asam Tranexamat 500 mg iv (ekstra)
Non Mendikamentosa
Konsultasi dokter bedah orthopedi dan rujuk
Tindakan Operatif :
Edukasi Pasien untuk dilakukan tindakan operasi Open reduction Internal
Fixation (ORIF)

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsional : Dubia

5
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang
dan ditentukansesuai jenis dan luas. Penyebab fraktur meliputi pukulan langsung,
gaya meremuk, dan kontraksiotot ekstrem. Fraktur terjadi jika tulang dikenai
stress yang lebih besar dari pada yang diarbsorbsinya. Fraktur pada tulang dapat
menyebabkan edema jaringan lemak, persyarafan ke ototdan sendi terganggu,
dislokasi sendi, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah.

ETIOLOGI

Fraktur dapat disebabkan oleh :

1. Cedera / injury
2. Stres yang berulang
3. Lemahnya tulang yang abnormal

KLASISIKASI FRAKTUR FEMUR

Fraktur leher femur
Intertrochanteric fraktur

Fraktur leher femur

Fraktur biasanya terjadi karena jatuh simpel, tetapi pada orang dengan
osteoporosis jatuh terpeleset dan hip joint mengalami eksternal rotasi sekalipun
tanpa benturan kuat dapat mengalami fraktur leher femur.
Pada anak muda, biasanya disebabkan oleh kecelakan saat berkendaraan
dengan kecepatan tinggi.
Klassifikasi menurut Garden (1961)
Stage 1 : incomplete fraktur, atau disebut fraktur abduction. Dimana saat
kepala femur dimiringkan ke medial/valgus akan berhubungan dengan
leher.
Stage 2 : complete fraktur tetapi undisplace
Stage 3 : complete fraktur dengan displaced sedang
Stage 4 : fraktur displaced berat

6
Gejala klinis :

Nyeri pada hip joint

Jika frakturnya displaced, kaki tampak pendek sebelah dan sulit dilakukan
lateral rotasi.

Diagnosis dapat sulit ditentukan jika :

Stress fracture
Sering terjadi pada atlit atau militer, karena latihan yang berulang. Pada
foto rontgen biasanya tampak normal, tapi pada MRI lesi tampak terlihat.
Undisplaced fractures
Sulit untuk menilai undisplaced fraktur dengan foto rontgen. Pada MRI
akan terlihat setelah beberapa hari
Painless fractures
Jika pasien sering berbaring dan nyeri tidak dirasakan maka disebut silent
fracture. Jika ada cedera, tanyakan apakah pasien merasa sakit atau tidak
Multiple fractures
Pasien dengan fraktur badan femur mungkin juga dapat mengalami fraktur
panggul. Untuk dapat melihatnya dapat dilakukan rontgen panggul.

Terapi :
Internal fiksasi
Prosthetic replacement
Internal fiksasi

7
 Prinsip internal fiksasi adalah reduksi yang aman dengan melakukan traksi
45 derajat difleksikan dan sedikit diabduksikan, lalu perlahan-lahan di
ekstensikan, terakhir lakukan internal rotasi.
Reduksi dapat ddinilai dengan x-ray. Kepala, heher, trabecula femur harus
dalam posisi normal saat dilihat di x-ray baik posisi AP maupun lateral. Poros
femur berada dalam posisi 155-180 derajat.

Pada stage I dan stage II setelah di reduksi, lakukan pemasangan screw

agar lebih terfiksir dengan memasang 3 screw secara pararel, insisi bagian lateral
atas femur untuk pemasangan screw. Lalu screw dipasang di proksimal femur
lateral bagian subtrochanter fraktur.

Prosthetic replacement

8
 Lebih tepat dilakukan untuk stadium III dan stadium IV terutama pada
orang tua.

Indikasi :

1. Jika pengobatan tertunda beberapa minggu dan diduga adanya kerusakan

acetabulum.
2. Pasien dengan penyakit metastatic atau pagets disease. Penggantian tulang
panggul secara total lebih disukai karena merubah kualitas hidup menjadi
lebih baik, terutama pada stage III dan IV (Keating, Grant et al. 2006)

Komplikasi

General komplikasi
Tombosis vena, emboli pulmonary, dan pneumonia sering terjadi
pada pasien dengan usia lanjut.
Avasculer necrotik
Nekrosis iskemik terjadi pada 30 persen fraktur displaced femur
dan 10 persen pada fraktur undisplaced. Biasanya beberapa bulan setelah
kejadian akan terasa nyeri dan fungsinya berkurang secara progresif. Hal
ini terjadi karena vaskuler ke tulangnya berkurang dan tulangnya menjadi
mati. Pada usia lebih dari 45 tahun terapi dengan penggantian sendi secara
total.
Non-union
Sering terjadi pada fraktur berat dan displaced juga disebabkan
oleh suplay darah yang kurang, fiksasi yang kurang kuat, dan pengobatan
yang terlambat. Pasien akan mengeluh nyeri, dan lama kelamaan
ekstremits akan memendek dan pasien menegluh sulit berjalan.
Osteoarthritis
Terjadi setelah beberapa tahun dan terjadinya avaskuler necrosis,
sehingga terjadi secondary osteoarthritis mengenai panggul. Gerakan
panggul akan sulit dan terjadi kerusakan pada persendian.

Intertrochanteric fraktur
Intertrochanter fraktur yaitu extracapsuler, umumnya terjadi pada lansia
yang juga mengalami osteoporosis. Fraktur extracapsuler mudah bersatu dan
jarang menimbulkan nekrosis avaskuler.
Mekanisme :
Trochanter mayor memutar saat jatuh ke arah lateral.

9
Klasifikasi :

TYPE 1 TYPE 2 TYPE 3

TYPE 4
Undisplaced Displaced Displaced
Severely comminuted
Uncomminuted Minimal comminuted Greater trochanter fracture
Subtrochanter extension
Lesser trochanter fracture Comminuted (Also
reverse oblique)
Varus Varus

Gejala klinis :
Pasien biasanya tidak dapat berdiri, kaki memendek sebelah, sulit
melakukan eksternal rotasi dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya.

Foro rontgen ;
Pada undisplaced biasanya terlihat intertrochanter linenya. Jika frakturnya
multiple biasanyanya comminutif dan lebih sulit untuk ditindak.

Terapi :
Fiksasi internal untuk memperbaiki posisi dan agar pasien dapat berjalan
secepatnya. Selain itu juga mengurangi komplikasi jika ditangani terlambat.
Non-operatif :
Traksi ditempat tidur
Operatif :
Dilakukan pemasangan screw agar fiksasi lebih baik

10
 Fraktur subtrochanter femur
Fraktur dimana garis patahnya berada 5cm distal dari trochanter
minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan
mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :
- Tipe 1 : garis fraktur 1 level dengan trochanter minor
- Tipe 2: garis patah berada 1-2 inc dibawah dari batas atas
trochanter minor
- Tipe 3: garis patah berada 2-3 inc dibawah dari batas atas
trochanter minor

Fraktur batang femur

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung
akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Patah pada daerah
ini dapat menyebabkan perdarahan yang cukup banyak dan dapat
menyebabkan shock

11
 Treatment dengan traksi

Treatment dengan plate fixation

Fraktur supracondyler femur

Fraktur supracondyler femur fragment bagian distal selalu terjadi
dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya trikan
dari otot-otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler disebabkan
oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axiler
dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

12
Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) :

Tipe I ; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T.

Tipe IIA ; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian

metafisis (bentuk Y).

Tipe IIB ; sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil.

Tipe III ; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler

yang tidak total.

Terapi dengan pemasangan wires :

13
Komplikasi :
Early
- Arterial damage
Late
- Joint stifness
- Malunion
- Non-union

14