No.

MR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien
Prof. DR.W.Z. JOHANNES KUPANG Jenis Kelamin
Tanggal Lahir

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH
Nama DPJP :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada waktu Tanggal: Jam :
No. Jenis Informasi Isi Informas
1. Pengertian Transfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen dar
(Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasie
2. Jenis Darah / Komponen Darah Komponen darah yang tersedia sebagai b
Darah penuh (Whole Blo

Packed Red Cell (PRC)

Thrombocyte Concentrat

Fresh Frozen Plasma

Cryoprecipitate

Darah merah cuci (Wash

Komponen darah tersebut diberikan kepad

indikasi.
3. Tujuan / Indikasi Transfusi Darah Anemia karena pendarahan akut

Anemia kronik

Pendarahan karena kekurangan kompon

Plasma loss hipoalbuminemia jika tidak

plasma substitute atau larutan albumin

4. Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedaka
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem
a. Komplikasi imunologi (behubungan den
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan e
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian t
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5. Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan con
darah vena 5ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali 1 transfusi lebih da
contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan
Transfusi Darah/PMI
3. Setelah darah transfusi datang, maka d
transfusi darah
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang d
kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6. Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung
keluarga pasien termasuk darah transfusi
dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/si
keadaan pasien.
2. ..............................................................
3. ..............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ............................................................ Telah menerangkan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau bediskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ........................................................ Telah menerim

sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kananya serta telah diberi kesempatan untuk
berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima inform
 MR 7/I
:
:
:
:

RANSFUSI DARAH

Isi Informasi TANDA ( )

komponen darah dari orang sehat
ng sakit (Pasien) secara intravena
dia sebagai berikut :
uh (Whole Blood)
d Cell (PRC)
te Concentrate (TC)
en Plasma (FFP)

ah cuci (Washed Red Cell)

berikan kepada pasien sesuai

angan komponen darah

mia jika tidak dapat diberikan
tan albumin
apat dibedakan atas :
ibatan sistem imun tubuh :
hubungan dengan reaksi transfusi )
(disebabkan efek fisik dari

u pemberian transfusi :

ngambilan contoh darah pada

h darah.
nsfusi lebih dari 24 jam, diperlukan

r permintaan dikirim ke unit

atang, maka dilakukan prosedur

darah yang diberikan sesuai dengan

n tersebut.
usi ditanggung oleh pasien dan/atau
arah transfusi yang sudah dipesan
ak terpakai/sisa yang dikarenakan

...............................
...............................
menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan

Telah menerima informasi Tanda Tangan

mpatan untuk bertanya/

erima informasi adalah wali atau keluarga terdekat