Anda di halaman 1dari 2

MR

5/IRJA
No.RM :
RUMAH SAKIT UMUM Nama :
Pasien :
DAERAH
Jenis :
Prof. DR. W. Z JOHANNES Kelamin
KUPANG Tanggal
Lahir

SUMMARY LIST RAWAT JALAN


Tanggal : Poliklinik :
Riwayat Alergi :

Diagnosa Medis :

Riwayat :
Lab/Radiologi

Riwayat penyakit :

Riwayat tindakan :

Riwayat Terapi :

Tindak lanjut konsul ke Poli Lain/Rujuk/Rawat Inap :

Tanggal Poli Terapy Dokter (Nama&TTD)

Anda mungkin juga menyukai