Anda di halaman 1dari 2

MR 4/IV

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
DAERAH
Tanggal Lahir :
Prof. DR. W. Z JOHANNES
KUPANG
LEMBAR KONSULTASI
TAGL/JA PERHATIAN : PADA SETIAP KONSULTASI DIBERI NAMA TERANG
M IKTIAR KLINIK SINGKAT DAN KONSULTASI YANG DAN TANDA
DIMINTA TANGAN DOKTER

JAWABAN KONSULTASI
TGL/JA NAMA TERANG
M DAN TANDA
TANGAN DOKTER

Anda mungkin juga menyukai