'

i
1 1 ')/;

!
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 0 IPMK. 0512012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

i\'it:NTE?.! K Eu.::..N\?.!..JJ
REPU6Ut\ li'iDOESU,

KARTU PENGAWASAN KONTRAK

Satker J.W.Pelaks. Tgl Mulai: Tgl Selesai:

J.W. Peml. Tgl Mulai: Tgl Selesai:
Dekumen No. Dok : Tgl. Dok : Nomorloan No. Reksus:
ldentitas Kontrak Add ke; No. Add: Tgi.Add : EfektifDate Closing Date:
Nemer Kontrak Tgl. Kontrak : Sektor/Kategori Pros.loan: Dari:
Uraian Kontrak No. NOL Tgl. Nol:
Porsi GOI/RM
Nama Rekanan NPWP Porsi Loan
Alamat Rekanan Nilai Kontrak
Nama Bank No. Rek
Ca ra Pembayaran Sistem Pembayaran

S.d. NILAI REALISASl PPN PPH JML. BERSIH

Prog/KeR/Output/Akun TerminKe RM RM RM RM
Kode Nilai LN LN LN LN

Pagu Kontrak

KETERANGAN RM LN KontrakTahunJarnak RM LN
Nilai Kontra k Total Nilai Kontrak
Nilai Realisasi T.A.2012
Sisa Kontrak

Nilai Brute

Retensi: Dari Nilai:

Sisa Kontrak

Jaminan UangMuka: Bank/LK Penjamin: No. SuratJaminan: Berlaku:
Masa I I s.d. f I
Jaminan Pemeliharaan: Bank/LK Penjamin: No. SuratJaminan: Masa Berlaku: I I s.d. I I
 .

.
,

MENTER! I<EUANGAN
REPUBUK INDONESIA

REGISTER DATA REALISASI KONTRAK

Tahun Kontrak

Satuan Kerja

!dentitas Kontrak Nom::Jr Kontrak Tgl. Kontrak

Adendum Ke Norror Adendum Tgi.Adendum

l.Jang M.Jka Prestasi Pekerjaan Angsuran LJang M.Jka Retensi Nilai Bruto Nilai Realisasi f'A'J PA> Nilai Bersiti

TerrTin AM AM AM AM AM AM AM AM AM
L N LN LN LN LN LN LN LN LN
--- --

f
a
Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
KEPALA BIRO UMUM
' ttd.

: :--.

u. b :;:?';
1:";;:.,1-i m:.,c.-us:.-
KEP

NTERIAN
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
,I / "-'!,
- ... .

"'J'.' ..... -. >' },

!
j -----
r,
,l,__L\}M
''"'
\?

GIART
I 1
SIRv "" J

NIP 193),
"j; \--------z
\, I

-.. - ::;f
ff.RfillR\fil _.,
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOM OR 19 Q /PMK.OS/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM- RA,NGKA
PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
NEGARA ,.
MENTERII<EUANGAN
P.EPUBLII( INDONESIA

DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWAI

Satuan Kerja : .
. ... ........... . .
.............. ....................

. Anak Satker (Sub Satker) ...........................

Nomor Gaji ...........................................

Je m s GaJI .........................................

_
Bulan -----------------------------------------------

DOKUMEN PENDUKUNG
No. NAMA PEGAWA I NIP / NRP U RAIA N
DARI TANGGAL NOMOR TMT

I .

Perubahan data pegawai tersebut di. atas telah diuji kebenarannya dan sesuai dengan dokumen pendukung yang sah. Selanjutnya doumen
pendukung tersebut dis.impan sebagai pertinggal pada PP-SPM. Berdasarkan perubahim data pegawai tersebut, penibayaran gaji menjadi sebesar:
Gaji Kotor Rp.................... .

. Potongan Rp..................... .
Bersih Rp ....... .......... . . .. .
Pejabat Penanda Tangan S PM

N IP/NRP /1,
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

.-
 .
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI l{EUANGAN REPUBLik INDONESIA
NOMOR 19.0 /PMK. 05/2012
TENTANG

TATA CARA ,.PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

MHilEFll KlcUAIGi-11
HEPUBLII< IIDONESIA

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

TA : (1)

NomorBukti : (2)
Mata Anggaran : {3)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Satker ...... (4) .................. .

Jumlah uang : Rp..........(S) ............... ..

Terbilang : ............... (6 ) ... """ ... .................................... '"'" .... .

........................................................................

untuk pembayarim : ......... (7)............. ..

a.n.Ku.asa Pengguna Anggaran Tempat/Tgl.(8)

Pejabat Pembuat Komitmen Jabatan Peneril:na Uang

r.Tangan an stem'pel Tanda Iangan

{10) (9)
{Nama Jelas)
Nama Jelas
NIP/NRP

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

PejaQat yang bertanggungjawab

T.Tangan

(11) (Nama Jelas)

NIP/NRP
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLII( INDONESIA

-2-
11

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

' NO URAIAN !SIAN

(1) Diisi tahun an.ggaran berkenaan

(2) Diisi nomor urut kuitansijbukti pembukuan

(3) Diisi mata anggaran yang dibebani transalsi pembayaran

(4) Diisi nama satker yang bersangkutan

(5) Diisi jumlah uang dengan angka

(6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa dan
spesifikasi teknisnya
(8) Diisi tempat tanggal penerimaan uang

(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada)
Dan. materai sesuai ketentuan

(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitrnen
serta stempel dinas
(11) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan
!bertanggungjawab dalam penerimaan barang/jasa '

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

 LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 Q /PMI<.OS/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

!VIENTEFJI 1\EUAI-JGAN
FIJ::PUBLJJ\ ltDONESJA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tangcal : .. 1) Nomcr: .. ....... 2)

Slfat Pmbayaran

Jenls Pemboyaran

L Kemnterlan negara/lembaa : .... 5) 7. Ke:laton ... 11)

' Unit Organlsasl : .... 6) s. Kode Keglotan : .... 12)
' Sathr ... 7) 9. Kode Fungsi/Sub fungI/Pragram : .... 13)
' lokasl ... 8) 10. Kade Kewenangan : .... 14)
Temp at : .. . ,,
' Alamat ... 10)
-
Kepada yth,
Pa)abat Penand a taogansurat Perlntah Membayar
Sater.... . ....... 15)
dl..... ....... 16)
.

Berdasarlwn DI PA /SKPA .. ..17) Nomor: ... . 18) tanggal ...... 19) bersama lnl kaml ajukan permlntaan pembayaran !lebagal berllru\ :

' Jumlalr Pembayoranyang dlmlntau dongan angka ..... 20)

dengan lmruf ........ Zl)
' Untuk keperluan ..... 22)

..
' Jenlsbelan)a
. . 23)
. .

Atsnama . .. 24)
' Alamat ... 25)
' Mempunyal rekenlng ..... 26)
n omar rekenlng .... 27)
' Namardan tanggal SPK/Kantrak 28)

' Nllal SPK/Kontrak : ...... 29)

' Dengan pen)elaan

I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 PAGUDAlAM SPP/SPMS.D

JUMlAil S.D SPP INI 5\SADANA
Namar 5PP INI
DIGIT) DERSANGKUTAN DIPNSKPA YANGlAlU
urut
II.SEMUAKODE KEGIATANDAlAM DIPA (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT)

"' "' "' "' "' "'

JUMlAill "' "' "' "' "'

ll SEMUA KEGIATAN

"' "' "' "' "'

"'

IUMlAil ll "' "' "' "'

"'
UANG PERSEDIMN PM PM PM PM

lAMPII\AN [=:=J DOKUMEN PENOUKUNG: c=J SURAl BUKH PENGElUARAN r=J SUI\AT TANOASETORAN
... ... 541 tEMBAR
. .. 52) BERKAS
. .. ..... .. 53) LEMBAR

........., tanggal scpertl dlatas

Dlterima oleh pengu)\SPP/penerbltSPM
Pe]abat Pembuat Kcmltmen
ntker ...(SS)
Sathr . .......... 55]
pada tangal ... .57)

nama
Nama
NIP.
NIP.

,.

...;

-- --- ---
------
 : ,

MENTEF!I 1\EUANG/-\N
HEPUI3UI( INDONESIA

- 2-

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

NO URAIAN !SIAN
(1) Diisi tanggal Penerbitan SPP
(2) Diisi nomor penerbitan SPP
(3) Dipilih salah satu: 1= UP, 2=TUP, 3=GUP, 4=LS, 5=GUP Nihil, 6=PTUP

(4) Dipilih salah satu: 1 = Pengeluaran Anggaran (PA) , 2 =Pengembalian

Uang
(5) Diisi nama dan kode Kementerian negarajlembaga yang
bersangkutan
(6) Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian negaraflembaga yang
bersangkutan
(7) Diisi nama dan kode satker yang bersangkutan
(8) Diisi nama dan kode Provinsi satker yang bersangkutan
(9) Diisi nama dan kode kotajkabupaten satker yang bersangkutan
(10) Diisi alamat satker yang bersangkutan
(11) Diisi nama kegiatan yang bersangkutan
(12) Diisi kode kegiatan yarig bersangkutan
(13) Diisi kode fungsi, sub fungsi dan program yang bersattgkutan
(14) Diisi-kode: (Iill) untuk Kant()r Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) .
Dekonsentrasi, (TP) Tugas Pembantuan,(UB) Urusan Bersama, (DS)
Desentralisasi
(15) Diisi nama s_atker yang bersangkutan
(16) Diisi nama kotajkabupahm satker yang bersangkutan
(17) Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA)
. (18) Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA)
{19) Diisi t"!Jlggal penerbitan dokumen anggaran
{20) Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka
{21) Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf
(22) Diisi keperluan pembayaran_
. (23) Diisi jenis belanja bersangkutan ( belanja pegawai/belanja
barane:/belania modal/ dst)
(24) Diisi nama pihalc penerima pembayaran
(25) Diisi alamat pihalc penerima pembayaran
(26) Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran .
(27) Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran

(28) Diisi nomor dan tanggal SPKfkontralc yang diajukan pembayaran

oleh pihak ketiga (LS)
II
" (29) Diisi nilai SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihalc ketiga
LS)
(30) Diisi kode kegiatan, output dan mata anggaran yang bersangkutan

I"
 lviENTEFIII<EUANGAI
Ra'UBLII< INDONICSIA
- 3-

'

NO . URA!AN !SIAN
(31) Diisi pagu masing-masing mata anggaran dalam satu kegiatan dan
satu output
(32) Diisi almmulasi nilai SPPfSPM yang telah diajukan
. (33)
Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(34) Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5
(35) Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6
(36) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 3
(37) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 4
(38) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 5
(39) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6
(40) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 7
(41) Diisi kode kegiatan,output dan jenis belanja dalam DIPA/SKPA
(42) Diisi pagu jenis belanja dalam satu kegiatan dan satu out put dalam
.
DIPA/SKPA
(43) Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan yang telah diajukan sampai
dengan SPP yang lalu
(44) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(45) Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan sampai dengan SPP ini
(46) Diisi sisa dana seluruh kegiatan
(47) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 3
(48) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 4
(49) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 5
(50). Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 6
(51) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 7
(52) Diisi jumlah lampiran dokumen pendukungyang diperlukan

(53) Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan

/ (54) Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran (SSP/SSBP)
(55) Diisi nama satker penguji SPPjpenerbit SPM
(56) Diisi nama satker pejabat pembuat komitmen

(57) Diisi tanggal penerimaan SPP

!'
i
 MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 4-

DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN

1 Kementerian/lembaga ' ...

I
I JenlsSPP 6 OIPA Nomor '
2 UnltOrganlsasl I
I 1 GUP tanggal
3 lokasi '
I 2
I GUP Nihll
4 Kantor/Satker '
I I 3 PTUP 7 Kode Keglatan '
Pagu Output B Kode Output '
5 Alamat
Rp. 9 Tahun Anggaran
10' Bulan

Buktl Pengeluaran
Nomor
Urut Jumlah KotorYang Dibayarka
Tanggal Nomor Buktl p MAK (AKUN 6
Nama Pene'rlma dan Keperluan NPW
Pembukuan DIGIT)

,{

Jumlah lamplran : Jumlah SPP inl

.............. lembar SPM/SPP sebelum SPP lnl alas beban output lnl

Jumlah s.d SPP In! alas beban output lnl

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komltmen

Nama
NIP.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. M ARTOWARDOJO

 LAMPIRAN V
PERATURA!j ETERI KEUANGAN REPU8LIK INDONESIA
NOM
. OR l . U /PMK. 05/2012
TENTANG.
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA
MENTERII<EUANGI\N PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
'
REPUGLII(INDONESIII NEOARA

KOP SURAT
KANTOR PELAYANAN
.
PERENDAHARAAN NEGARA

Nomor : 8- (tanggal/ bulan/ tahun)

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran.
Satuan Kerja .. ..... ....... .. :.... (kode satuan kerja)
di.............

I. Dasar :
a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK.OS/2012 tentang- Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaai, . Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor ............
tanggal......... sebesar Rp. ........
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal<sud pada angka (1), dengan ini
disampaikan agar Saudara segera melakukan pengisian kembali (revolving) atas uang
persediaan yang telah diberikan dengan cara mengajukan SPM GUP paling lambat

tanggal ...............
.
3. Dalam hal sampai tanggal ........... saudara belum melalrukan pengisian kembali
(revolving}, al<an dilalrukan pemotongan sebesar 2 5% dari uang persediaan yang telah
diberikan.
4 Berkenaan dengan hal tersebut, apabila uang persediaan tersebut tidal< diperlukan
.
lagi agar disetor ke kas negara sebagai pengembalian uang persediaan.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor

(nama)
NIP. .... ,

Tembusan;
1. Gubemur/ Bupati/ Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB)
2. (Inspelctur Jenderal)
3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan)
4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).
------
Salinan sesuai dengan aslinya MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W.. MARTOWARDOJO

 LAMPIRAN VI
NOMOR
,
PERATURAN MENT RI KEUANOAN REPUBLIK INDONESIA
190 PMK. 05/2012
TENTANG
i'ATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN
ANGGARAN PEND.-:PATAN DAN BELANJA NEGARA

MENTERII(EUANGAN
REPUDLII< INDONESIA

KOP SURAT
KANTOR PELAYANAN
PERBENDAHARAAN NEGARA

Nomor : S- ...................... . (tanggal/bulan/ tahun)

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan II Pengajuan Penggantian Uang Persediaan

Kepada Ytb,
Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja . . . . . .. .. . . . . . .... . . . (kode satuan kerja)
di........... ; .

1. Dasar:
a. Peraturan M enteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK. 05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor . .. . . . .. . ...
tanggal . .. .... :. sebesar Rp. . .. . ....
c. Surat Kepala KPPN nomor . .:... tanggal .... . . .. hal Pemberitahuan Pengajuan
Penggantian Uang Persediaan
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1) , dengru1. ini
disampaikah bahwa Saudara sampai saat ini belum melalmkan pengisian kembali
(revolving) atas uang persediaan yang telah diberikan sehingga uang persediaan yru1.g
telah diberikan dipotong 25%/50%"1 sepesar Rp. ... . .. . .. . .... .
3. Pemotongan uang persediaru1. tersebut dapat dilalmkan dengan cara memotong UP
mefalui SPM GUP dan/atau menyetorkan UP ke Kas Negara.
4. Berkenaan dengru1. hal tersebut, diminta untuk segera melalmkan pemotongan uang
persediaan tersebut. .

Demil{ian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor

(nama)
NIP. .. . ..
Tembusan;
1. Gubemur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB)
2. (Inspektur Jenderal
3. (Eselon I satuan lcerja bersanglcutan}
4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).
*) sesuai lcetentuan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

 LAMPIRAN VII .
. PERATURAN MENTERt KEVANGA tJ REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR . 190/PMK. 05t2012
TENTANG

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

MENTERII<EUANGI\N
REPUBIJI( INDONESIA

KOPSURAT
KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : xxxxxx .

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar

Rp.999.999.999,oo( dengan huruf), yang bertarida tangan di bawah ini:
1. Nama .

2. Jabatan . : Kuasa Pengguna Anggaran

3. Satuan Kerja : ....................................... (xxxx)xx
4. Kementerian NegarajLembaga : ................................. .'...... (xxx)
5. Unit Organisasi : ........................................ (xx) .
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tambahan Uartg Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai
kegiatan yang tidal{ dapat ditunda dan tnenurut perkiraaJ:I kami al{an habis
dipergunal{an dalam waktu 1 (satu) bulan;

2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunal{an
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang
undangan harus dilalrukan dengan pembayaran langsung (LS);
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam. 1
(satu) bulan, sisa yang masih ada al{an disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan
kembali pembayaxan Uang Persediaan (UP) /Transito.
4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggilngjawaban dan pelaporan atas dana
Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas enjadi tanggung jawab sepenuhnya
dati Kuasa Pengguna Anggaran
.
sesuai
.
dengan peraturan perundang-undangan. .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.... .. ...... , ............ 2oxx

Kuasa Pengguna Anggaran, .

'
''
...._
Nl P .._ ..7 _ .. . ...._
............._
..._ ___._
..,
__.... .
__

_
_______
I,
.1! ----------------------------------- -- - _ _
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
ij
i:

f\,GUS D.W. MARTOWARDOJO

''
 . I..AMPIRAN VIII
. PERATU,..,_f'1 EN1'ERI KEUANGAN REPUBLHC INDONESIA
NOMOR l':N/ PMK.OS/2012 .
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA
PELAKSANMN" ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
NEGARA
MENTERII<EUANGAN
REPUBLII< INDONESIA

KOP SURAT
. KA NTOR PELAYANAN
PERBENDAHARAAN NEGARA

Nomor : S- (tanggal, bulan, tahun)

Sifat : Segera
Hal : Persetujuan Tambahan UangPersediaan (TUP)

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Saturu1 Kerja . . .... . ... . . . . .. .... . (/code satuan kerja)
di. ... . . . . . . .. .

1. Dasar:
a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor . . . .. .. /PMK. OS/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatrur dan Belanja
Negara;
b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor . . . . . . ...
tanggal .. . . .. . . ... tentang Tambahan Uru1g Persediaan

2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuru1

Tambahan . Uang Persediaan sebesar Rp.. . .. ... . .. . .. . . ,- untuk keperluru1 mendesal
... .. . ... . . . . ...... .... . . ... . . . . .. . .. . . .. . . Satuan Kerja ... .. . ... . . . ... . .. . ... . ..... kod(! . .. . .... . . . atas beban
DIPA TA .... .. . . . .... . . . No. .... . . . .. . . .. . .. . .. . . .. . tanggal . . .. . . . . .. ... . . ..
3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidal dapat digunalan untuk membiayai
pengeluaran yru1g menurut ketentuan harus dilal{ukan dengru1 Pembayaran Lru1gsung

(LS) dan hanya berlaku untuk saat ini seri:a tidal{ dapat diisi ulang (revolving).
4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunal{an untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak
tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis
dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Penge1uarru1 harus
disetorkan ke kas negara.
Sc Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihru1
tidak boleh me1ebihi Rp. SO.OOO.OOO, (lima puluh juta rupial1,) , kecuali untuk
pembayaran honorarium dan perjalanan dinas.
6. Tata cara pencairan, pembaya:ran, penggunaan, pertanggungjawaban dru1 pelaporan
re.alisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan M enteri Keuangan Nomor
. . .. . . .. . . . .. . . . /PMK.OS/2012 tentang Tata Cara Pembayarmi Dalam Rru1gka Pelaksru1aru1
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor

(nama)
NIP. . ... .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

 . LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLII{ INDONESIA
NOM OR 19 0 I PMI<.OS/2012 .
TENTANG .
'TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANMN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BECAN.JA NEGARA

MENTERII<EUANGAN
REPUDLII< INDONESIA

KOP SURAT
KANTOR PELAYANAN
-
PERBENDAHARAAN NEGARA

Nomor (tanggal/ bulan/ tahun)

Sifat : Segera
Hal : TUP yang belum dipertanggungjawabkan

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja ..................... (/code satuan lcerja)
di.............

1. Dasar : "'"-
'\
a. Peraturan M enteri Keuangan RI Nomor . ....... JPMK.OS/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapata11. da11. Belm1ja Negara;
b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahm1 Ua11.g Persediaa11. (SP2D TUP) Nomor
............ tanggal......... sebesar Rp. ........
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1), denga11. ini
disampaika11. bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan
belum Saudara pertanggungjawabka11..
3. Berkenaan dengan hal diminta . perhatiannya
terse but, untuk segera
memperta11.ggungjawabkan TUP dimal{sud, dan sisa TUP yang tidal{ dipergunal{an 1agi
disetor ke kas negara.

Demikia11. untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor

(nama)
NIP. .....
Tembusan;
1. Gubemur/ Bupati/ Walilcota (untulc DIPA DK, TP, dan UB)
2. (Inspelctur Jenderal)
3. (Eselon I satuan lcerja bersangk:utan)
4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan seternpat).

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE SIA,

ttd.

AGUS D.W. M ARTOWARDOJO

 'LAMPIRAN X
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK. INDONESIA .
. NOMOR 190 I PM1(.05/2012
\ TENTANG .
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN
ANGGARAN)3ELANJA NEGARA
MENTERII<EUANGI\N
.
REPUBLII< INDONESIA

KOPSURAT
KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : XXXXXX

Sehubl.:lngan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang

Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf) , yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama
2. Jabatru1. : Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja : ....................................... (xxxx)xx
4. Kementerian Negara/Lembaga :: ...............................,. ....... (xxx)
5. Unit Organisasi : ........................................ (xx)
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sebagiru1. dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPMcPTUP sebesar
Rp.999.999. 999,00;
2. Sisa dru1.a TUP pada Bendahara Penge!uarru1. yang masih diperlukru1. untuk
melalsanruan.kegiatan, al{an kami pertru1.ggungjawabkan paling lambat tanggal . ... . . . . ;

3. Sisa dana TUP yang tidal diperlukan lagi al{an disetor ke kas negara paling lambat
tanggal. . .... . . . .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

. .. . . . .. .. . . , . .. . .... . ... 20XX:

Kuasa Pengguna Anggruan,

.. .. . .. . . . .. .. . . . . . ... ... . . . ..
NIP .... . .. . .. .. ... . ..... ..... . ... . ... . . .. ..

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

itd.
. '
!
AGUS D.W. MARTOWARDOJO

I o
' I
' '
I

i
I j
 LAMPIRANXI
PERATURJ\I'lkfji(NTERI KEUANGAN REPUBLII<: INDONESIA
NOMOR .l ';;I U /PMK. 05/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEOARA

IVIENTEr-111\EUAIGAN
REPUHUI< li'IDOIESIA

KUITANSI PEMBAYARAN UP*)

TA : (1)
Nomor Bukti : (2)
Mata Anggaran : (3)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen

Satker 4)...................

Jumlah uang :Rp .......... (S)................ .

Terbilang : ............... (6)

.......................................................... .

Untuk pembayaran ......... (7) ..............

: .

Tempat/Tgi.(B)
Jabatan Penerima Uang
Tanda tangan dan Stempel

(9)
Nama Jelas

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan" lunas dibayarTgl. ...

An. KUasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Tanda tangan Tanda tangan

(10) (Nama Jelas) (11) (Nama Jelas)
NIP/NRP. NIP/NRP

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

T.Tangan

(12) (Nama Jelas)

NIP/NRP

*) Kuitansi ini dibuat apabi/a tidak dipero/eh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tamba/
ban).
 i

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-2-

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP)

NO --
URAIAN ISIAN
(1) Diisi tahun anggaran berkenaan

(2) Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan

(3) Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pemba:yaran

(4) Diisi nama satker yang bersangkutan

(5) Diisi jumlah uang dengan angka

(6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barangjjasa dan

spesifikasi teknisnva
(8) Diisi tempat tanggal penerimaan uang .

(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan ( apabila ada)
Dan materai sesuai ketentuari
(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat
komitmen serta stempel dinas
(11) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP bendahara pengeluaran dan
tanggal lunas dibayar
(12) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIPjNRP pejabat yang ditunjuk dan
bertanggungja-wab dalam penerimaan barangjjasa

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

 LAMPIRAN XII .
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 0 I PMK.OS/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAJ(SANMN
ANGOARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
MENTEAII\EUANGAN
REPUIJLII\INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

., KEMENTERIAN/LEMBAGA ......

SATUAN KERJA ........................................................... .. (....)

SURAT PERINTAH SAYAR

Tanggal: ... Nomor: ...... .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selalw Pejabat Pebuat Komitmen memeriiltahl<an Bendahani Pengeluaran agar

melalwkan pembayaran sejumlah :

Rp ......... ........ ...

t;""' DH )

Kepada

Untuk pembayar8.n :

Atas dasar:
1. Kuitani/bukti pembellan
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/

(buldi lainnya)

Dibebanl<an pada:
Kegiatan, output, MAK: ...........................,... .
Kode ................................

Setuju/lunas dibayar, tanggal ...... . Diterlma tanggal ....... ..... . ... . .. ..... , .................. . ....... .
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Penerlma Uang/ Uang Muka Kerja Pejabat Pembat Komi.tman

Nama Jelas NamaJelas

NIP/NAP NIP/NAP
NIP/NRP......... ... ............... ....... .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. M ARTOWARDOJO

 LAMPJRAN XIII
PERATURAN MEJ':ITERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE$JA
NOMOR 19 Q /PMK. 05/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM R,ANGKA .PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

l>E:I\ITE!11 !\E:UAf,iGf.\1\i
P[PUBI..II\ II'JDOIE::SIA

FORMAT SPM-UP/TUP

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA . . .. (1)

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tanggal: ...... (2) Nomor: .......(3)

Kuasa Sendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) ...................... (XXX)
Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp ...... .............. (5)
"'** DH *** (6)
Jenis SPM : ............................ (?) Cara Sayar : ............... .......(8) Tahun Anggaran:............... (9)

Dasar Pembayaran: Satker Kewenangan Nama Satker

............... ........................ ............. , ............. . . ... (1 XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11)

Fungsi, Subfungsi, sA, Unit Eselon I Prpgram
XX. XX. XXX. XX . XX (12)
Kegiatan, Output, Lokasi
XXXX XXX XX.XX (13)
Jenis Pembayaran :D ....... . (14)
.. . . . . . . . . . .

Sifat Pembayaran :0 .......... . ......... (15)

Sumber Dana/Cara Penarikan : xx.x .(16)
..... / .....

Nomor Register. : xxxxxxxx (17)

PENGELUARAN POTONGAN
Jenis Belanja Jumlah uang BN/Unit Es I/ Lokasi I Akun I Satker Jumlah ang

xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21)
XX (18) (19) . . . (22) ...

Jumlah Pengeluaran (20) ... 'Jumlah Potongan (23) ...

(24) ...

Kepada ........... .... .... (25)

NPWP ......... ...... ......(26)
Rekening .........................(27)
Bank I Pos ..................... (28)
Uraian . .................... (29)

...... ...... ..... ' ............... ............. (30)

Semua bul<ti-bul<ti pendul<ung te/a/1 diuji dan dinyatakan memenulli a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
persyaratan untuk dilalwkan pembayaran, se/anjutnya bukti-bukti Pejabat Penanda Tangan SPM
pendukung dimaksud disimpan dan ditatausahakan o/e/1 Pejabat
Penanda tangan SPM.
(31)
. .................. . . . . . . . ............................

Kebenaran perhitungan dan isi yang terluang dalam SPM ini NIP/NRP............ .......................(32)
menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM.

'
' '
! '
I I
 v:LNTEHJ }t-U!-\NC/\i\J
FlCPUDl !I-( lf,!DONE--;1!\
-2-

FORMAT SPM-GUP/PTUP/18 NON BELANJA PEGAWAI

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1)

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tanggal: (2) Nomor: .. (3)
...... ... ..

Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) ...................... (XXX)
Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp . . . . . . . . . ........... (5)

*** DH *** (6)

Jenis SPM : ............................ (?) Cara Bay_ar : ......................(8) Tahun Anggaran : ............... (9)

Dasar Pembayaran: Satker Kewenangan Nama Satker

................................. ...........: .......................... (10) XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11)

Fungsi, Subfungsi, BA, Unit EselonI Program
XX. XX. XXX. XX . XX (12)
Kegiatan, Output, Lokasi
XXXX XXX XX.XX (13)
Jenis Pebayaran ,D ......... .. ......... (14)
Sifat Pembayaran
,D : ........(15)
.
.... .. .....

Sumber Dana/C8ra Penarikan : XX.X I :.... (16)

.....

Nomar Register : xxxxxxxx (17)

PENGELUARAN POTONGAN
Jenis Belanja Jumlah uang BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker Jumlah uang

xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21)
XX (18) (19) ... (22) ...

Jumlah Pengeluaran (20) ... Jumlah Potongan (23) ...

(24) ...
Kepada ........ ....... ......(25)
NPWP ............... ......(26)
Rekening .........................(27)
Bank I Pas ... ..................(28)
Uraian .....................(29)

................. ' ............................(30)

Semua bukti-bukti pengefuaran yang disahkan Pejabat Pembuat a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Komitmen telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk Pejabat Penanda Tangan SPM
di/a/wkan pembayaran alas beban APBN, se/anjutnya bukti-bukti
pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan o/eh Pejabat
Penanda tangan SPM. .
........................................ ............. (31)
NIPINRP ..... . ..... . ................. . . .. (32)
..

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dafam SPM ini

menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM .

....(33)
 MLI\l"TE:f")i !<.H.J/lol\lC!il\i
''! I'Pllllt.ll( lfi!UOilcf'i!'
- 3-

FORMAT SPM-LS BELANJA PEGAWAI

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1)

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tanggal: ... ... (2) Nomor: .......(3)

Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pe!ayanan Perbendaharaan Negara (4) :

(XXX)
Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp .. ..... ..... . .. ..... (5) ,
*** DH *** (6)
Jenis SPM : ............................(?) Cara Bay.ar : ......................(8) Tahun Anggaran :...... ...... ... (9)

Dasar Pembayaran: Satker Kewenangn Nama Satker

" XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11)
Fungsi, Subfungsi, SA, Unit Eselon l Program
XX. XX. XXX. XX . XX (12)
Kegiatan, OLitput, Lokasi
XXXX XXX XX.XX (13)
Jenis Pembayaran ,D ... .... .... . ...... .. (14)
.
Sifat Pembayaran ,D ... ... .... ... . . . . . ..(15)
Sumber Oana/Cara Penarikan : xx.x ..... 1 :.... (16)
Nomor Register : xxxxxxxx (17)
PENGELUARAN POTONGAN
Jnis Belanja Jumlah uang BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker Jumlah uang

xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21)
XX (18) (19) ... (22) ...

Jumlah Pengeluaran (20) ... Jumlah Potongan (23) ...

(24) ...
Kepada ..................... (25)
NPWP ...... ........ . ..... (26)
Rekening ....... .. .......... ......(27)
Bank I Pas .. .... . ...... . .. .. ... (28)
Uraian ...... ...............(29)

................. ' ......... ...... .............(30)

Semua bukti-bul<ti pendukung untuk Belanja Pegawai telah diuji dan a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
dinyatakan memenuhi persyaratan untul< dilakukan pembayaran atas Pejabat Penanda Tangan SPM
beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pendukung dimaksud disimpan
dan ditatausahakan oleh Pejabat Penanda tangan SPM.

.......................................................(31)
Kebenaran perhifungan dan isi yang tertuang dalam SPM ini . NIPINRP.. ... . ... ... ... .. ... .... ...... ... .. (32)
menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM.

.... (33)
 1'/:F.I\ITEHI Kl:clJ/\f-.IC/\N
1"-li'PUBL./i<. 11\!DOI'IFfil!,

- 4-

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR

NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi uraian nama l<ementerian Negarallembaga

(2) Diisi tanggal SPM dengan konfigurasi: dua digit hari/dua digit bulanlempat digit tahun (ddlmmlyyyy)

(3) Diisi nomor SPM dengan konfigurasi enam digit pertama secara otomatis diisi nomor urut o" l eh aplikasi dan
dapat ditambahkan isian konfigurasi penomoran S!"Suai ketentuan yang berlaku pada masiilg-masing satker
(4) Diisi uraian KPPN Pembayar dan diikuti dengan kode KPPN sesuai tabel referensi

(5) Diisi derigan angka sejumlah bersih yang dibayarkan

(6) Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan

(7) Diisi dengan kode jenis SPM sesuai dengan tabel referensi jenis SPM yang antara lain meliputi :
01 = Gaji lndukiGaji Bulan ke-13
02 = Gaji SusulaniGaji Terusan
03 = Kekurangan
Gaji/UDWIUDTIPersekot
04 =
Gaji Lainnya
OS = Ganti U P
06 =
Ganti U P KP
07 =
Langsung
08 Dana U P
09 =
Dana UP (I<P)
10 =
Transfer
Diisi kode dan uraian cara bayar SPM yang meliputi :
(8) 1 =
Cek Bank diisi apabila cara bayar menggunakan Cek yang membebani kas
negara pada Bank
2 = Giro Bank diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer
yang membebani kas negara pad a Bank
3 =
Cek Pos .
diisi apabila cara bayar menggunakan C " ek yang membebani kas
negara pada Kantor Pos
4 = Giro Pos diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer
yang membebani kas negara pad a Kantor Pos
5 = Nihil diisi apabila penerbitan SPM tidal< menyebabkan selisih belanja dan
pendapatan
6 = Pengesahan diisi apabila penerbitan SPM . dalam rangka pengakuan atas realisasi
belanja dan pendapatan

( 9) Diisi tahun anggaran berkenaan

( 10) Diisi dasar penerbitan SPM, misal: nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIPA, Nomor PHLN untuk pinjaman
LN atau dokumen dasar penerbitan lainnya
I
I
 1-.flf_!\fTE:F!i !\J-.U/\i'JC'i/\f\J
HI"PUI3Lii<. 11\!I)Ol\!E:c:IA

- 5-

(11) Diisi kode satuan kerja (enam digit), jenis kewenangan (dua digit), dan uraian satker sesuai dengan DIPA
atau yang dipersamakan dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM .
Khusus untuk jenis kewenangan, meliputi sebagai berikut :
KP Kantor Pusat
KD Kantor Daerah
DK Dekonsentrasi
TP Tugas Pembantuan
UB Urusan Bersma

(12) Diisi kode fungsi, sub fungsi, Bagian Anggaran,. Unit Eselon I, Program; sesuai dengan DIPA atau dan
dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM.
Komposisi kode fungsi, sub fungsi, Bagian Anggaran, Unit Eselon I, Program, sebagai berikut:
X X X X X X X X X X X

T
T
I
Diisi kode program (dua digit)

:
Diisi kode unit eselon I (dua digit)
Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit)
Diisi kode sub fungsi (dua digit)
Diisi kode fungsi (dua digit)

{13) Diisi Kegiatan, O utput, Lokasi, sesuai dengan DIPA dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan
SPM
Komposisi Kegiatan, Output, Lokasi sebagai berikut :
X X X X X X X X X X X

Diisi kode lokasi (empat digit) terdiri

dari kode kabupaten/kota (dua digit)
dan kode propinsi (dua d igit)
Diisi kode output (tiga digit)
Diisi kode kegiatan (em pat digit)

{14) Diisi Jenis Pembayaran yang meliputi :

1 = Pengeluaran anggaran Diisi apabila pembayaran dibebankan pada DIPA
2 = Pengembalian Uang Diisi apabila pembayaran dalam rangka pengembalian
pendapatan negara
3 = PFK (Perhitungan Fiha k Ketiga) Diisi apabila pembayaran dalam rangka PFK
4 = Pengeluaran Transito . Diisi apabila pembayaran dalam rangka UP/TUP
5 = Perhitungan Rekening Khusus Diisi. apabila pembayaran yang mernbebani rekening
khusus
6 = Pembetulan Pembukuan Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka koreksi
pembukuan

{15) D,iisi sifat pembayaran yang meliputi :

I
 fv't Ff\i l EHl ! ( L l J/-\bJC;Af\1
Hl"PUBl!K 11-.JDO!,jFC.:Ip,

- 6 -

1 - Dana Uang-Persediaan (UP) Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran UP
2 = Tambahan UP (TUP) Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran TUP
3 =
Penggantian U P (GUP) Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka penggantian UP
4 =
Pembayaran Langsung (LS) Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran
langsung ke rzkening Bendahara Pengeluaran atau Pihak l<etiga
5 = Nihil diisi apabila penerbitan SPM tidak menyebabkan selisih belanja
dan pendapatan selain SPM GUP-Nihil
6 = Pertanggungjawa ban TUP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka
(PTUP) pertanggungjawaban TUP
7 = Pengesahan
diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pengakuan atas
realisasi belanja dan .pendapatan

Diisi sumber dana (SD) terdiri dari dua digit dan Cara Penarikan (CP) terdiri dari satu digit CP sesuai dengan
(16)
DIPA atau yang dipersamakan dengan DIPA dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM.
Sumber Dana (SD) antara lain meliputi :
01 = Rupiah Murni
02 = Pinjaman Luar Negeri
03 = Rupiah Murni Pendam ping
04 = PNBP
OS = Pinjaman Dalam Negeri
06 = Badan Layanan Umum
07 = Stimulus
08 = Hibah Dalam Negeri
09 = Hibah Luar Negeri
10 = Hi bah Langsung Dalam Negeri
11 = Hibah Langsung Luar Negeri
12 = Hibah Langsung Barang Dalam Negeri
13 = Hibah Langsung Barang Luar Negeri
14 = Hibah Langsung Jasa Dalam Negeri
15 = Hi bah Langsung Jasa Luar Negeri

16 = Hibah Langsung Surat Berharga Dalam Negeri

17 = Hibah Langsung Surat Berharga Luar Negeri
Cara Penarikan (CP) antara lain meliputi :
0 = Rupiah Murni
1 = Pembiayaan Pendahuluan
2 = Pembayaran Langsung
3 = Rekening l<husus
4 Letter of Credit

(17) Diisi nomor register pinjaman/hibah (delapan digit) sesuai dengan DIPA

(18) Diisi kode jenis belanja (dua digit) sesuai dengan DIPA/POI</Rencana l<erja Anggaran Satker
Satu SPM hanya untuk satu jenis belanja

(19) Diisi jumlah rupiah masing-masing akun pengeluaran

(20) Diisi jumlah seluruh pengeluaran

dengan ketentuan sebagaimana
(21) Diisi kode Bagian Anggaran, Unit Eselon 1, lokasi, akun, dan satuan kerja
petunjuk pengisian potongan SPM

(22) Diisi jumlah rupiah.masing -masing akun potongan SPM

(23) Diisi jumlah rupiah seluruh potongan J

'

,i '
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-7 -

(24) Diisi jumlah rupiah bersih (jumlah seluruh pengeluaran dikurangi jumlah seluruh potongan)

(25) Diisi nama penerima pembayaran (bendahara pengeluaran/penerima hak tagih) disertai alamat lengkap.
Khusus untuk SPM-GUP Nihil dan SPM-PTUP diisi dengan "Bendahara Umum Negara untuk dibukukan
seperlunya"

( 26) 1.
....
Diisi NPWP penerima pembayaran sesuai ketentuan perpajakan;
2. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-Pengesahan tidal< diisi.

(27) Diisi nom or dan nama "rekening bank/pos yang menerima pembayaran. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-
PTUP dan SPM-Pengesahan tidal< diisi
(28) Diisi Bank/Pos tempat pembayaran dicairkan. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-
Peilgesaban tidak diisi

. (29) Uraian berisi tentang informasi : Untuk keperluan , No dan tgi.Kontrak/SPK, Nilai Kontrak/SPK, Cara
pembayaran, Tgl. Penyelesaian pekerjaan
Keperluan pembayaran sesuai dengan jenis SPM, misalnya:
'

1. SPM U P "Penyediaan Uang Persediaan "

2. SPM TUP "Penyediaan Tambahan Uang Persediaan"
3. SPiill GUP "Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan belanja (barang/modal/lain-lain) "

4. SPM GUP NIHIL "Periggantian Uang Persediaan untul< keperluan belanja (barang/modal/lain-/ain)"
5. SPM PTUP "Pertanggungjawa ban Tambahan Uang Persediaan untuk keperluan belanja
(barang/modal/lain-/ain)".
6. SPM Pengesahan "Pengesahan belanja (barang/modal/lain-/ain)".

7. SPM LS
a. LS ke Bendahara/pegawai " Pembayaran belanja ... (pegawai/barang/modal/lain-/ain) sesuai
51</ST/SPD No . ....... Tgl. .. . ..."
b. LS ke Pihak Ketiga "Pembayaran belanja ... . . (barang/modal/bantuan sosial/lain-lain)sesuai l<ontrak
No. ....... Tgl. ... . . .. . SPMK/Jaminan Uang Muka/BAP/BAST/Jaminan Pemeliharaan No . ....... Tgl.
...... ..."
(30) Diisilokasi instansi penerbit SPM dan tanggal penerbitan SPM
(31) Diisi nama penandatangan SPM
(32) Diisi NIP/NRP penandatangan SPM

(33) Diisi bar code hasil enkripsi aplikasi SPM

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

'

11
; :
 LAMPIRAN XIV
PERATURAf'J JANTERI [(EUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR l U/PMIC. 05/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAICSANN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

M EN TERI I< EUANGI\N

REPUBL II< INDON ESIA

1 KOP SURAT S ATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : XXXXXX

Sehu bungan dengan pengajuan Uang Petsediaan (UP) sebesar Rp.999.999.999,00 (

dengan huruf }, yang bertanda ta ngan di bawah ini:

1. Nama
2. Jabatari : Kuasa Pengguna Anggaran
3.. Satuan Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xxxx)xx

4 . Kementerian Negara/Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xxx)

5. Unit Orga nisasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xx)
dengan ini menyataka n bahwa:

1. Uang Persedia,an (UP) tersebu t alcan dipergunalcan untuk membiayai kegiataJ,'l

operasional sehari-hari satuan ke1j a dan tidak untuk membiayai pengeluaran yang
menurut peraturan perundang-undangan harus dilalrukan dengan pembayara
. n langsung
(;
2. Apabila dalam 3 (tiga) bula n sej alc SP2D-UP diterbitkan belum dilalrukan penggantian
(revolving) UP, rrialca bersedia memotong atau m enyetorkan sebesar 25% (dua puluh lima
persen) dari UP yang diterima.
3. Apabila dalam l . (satu) bulan setelal'l surat pemberitahuan Kepala KPPN untuk memotong
atau menyetorkan UP sebesar 25% (dua puluh lima persen) belum dilal<:sanalcan, malca
bersedia memotong atau menyetorkan 50% (lima puluh persen) dari UP yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...... ...... , ............ 20XX

Kuasa Penggu na Anggaran,

NIP ........................................

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

 LAMPIRAN XV
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 0 I PMK.OS/2012
TENTANG .

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
MENTER\ KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

REGISTER DATA REAUSASI KONTRAK

Tahun Kontrak
Satuan Kerja
ldentitas.Kontrak Nom or Kontrak Tgl.Kontrak
Nomor
Adendum Ke Aden dum Tgl.Adendum
Nama Bank/Asuransi Penjamin
Nomor/Tgl. Jaminan Uang Muka
Nilai Jaminan Uang Mukcil
MC!sa Berlaku Jaminan s.d.
Masa Berlaku Klaim

Prestasi Nilai
Uang Muka Angsuran Uang Muka Retensi Nilai Bruto Nilai Realisasi PPN PPh
Pekerjaan Bersih
Termin
RM RM RM RM RM RM RM RM RM
LN LN LN LN LN LN LN LN LN
0
I
0
0
II
0

Ill
0 !
0
0
IV
0
.
0
v
0

I
0
TOTAL

. .
0

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

KEPALA BlRO UMUM ;

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

 LAMPIRAN XVI
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJI{ INDONESIA
NaMaR 190/PMK; 05/2012

TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGK.A PELAKSANMN
ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA NEGARA

MENTER! KEUANGI\N
FIEPUBLIK INDONESIA

FORMAT SP2 D

NSS : A
KEMENTERIAN KEUANGAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

==,.,----------c----,-,--------i Dari : (4)

: ............../ . . .. . . . . . . (1)

..
Tanggal : (5) .
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

: . . . . . . . . . . (2)
. . . . .. . Nomor : ......................(6)
: )()()()()()( Tahun Anggaran : ....................... (?)

Kepada : ..............(14)
NPWP : .............. (1 5)
Rekening : .............. (16)
Bank/Pas : ............... (17)
Yaitu : ...............(18)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1
Kuasa Bendahara Umum Negara

Kepala Seksi Pencairan Dana Ke pala Seksi Bank/Giro Pas

.................. ....................(20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . (22)

NIP ... ....
. . . . . . . . . . . ... . (21)
. . . . . . . . . .
NIP . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
 MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK li-JOONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)

NO URAIAN ISIAN
1. Diisi nomor SPM .,.
2 Diisi tanggal SPM
3 Diisi kode dan uraian Satker/Unit sesuai yang ada pad a SPM .
4 Diisi Bendahara Umum Negara" atau Kuasa Bendahara Umum Negara
5 Diisi tanggal penerbitan SP2D . .

6 Diisi Nomor dengan susunan :Nomor penerbitan SP2D/kode KPPN/kode Bank.

7 Diisi Tahun Anggaran
8 Diisi kode jenis belanja {2 digit) sesuai yang ada pada SPM
9 Diisi Nama Bank/Pas Rekening Pengeluaran KPPN
10 Diisi Nomor Rekening Pengeluarari KPPN pad a Bank yang telah ditunjuk
11 Diisi kode dan uraian cara bayar sesuai dengan cara bayar pada SPM:
12 Diisi dengan angka sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai yang tercantum pada SPM
13 Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai"yang tercantum pad a SPM
,.,_

14 Diisi nama penerima pembayarali (Bendahara Pengeluaran/Penerima Hal< tagih) disertai alamat
lengkap sesuai yang tercantum pada SPM
15 diisi sesuai dengan NPWP yang tercantum pad a SPM
16 Diisi nomor dan nama rekening sank/Pas yang menerima pembayaran sesuai yang teri:antum
pad a SPM
17 Diisi nama Bank/Pas sesuai tujuan yang tercantum pad a SPM
18 Keperluan pembayaran diisi sesuai dengan yang tercantum pad a SPM
19 Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP2D
20 Diisi Nama Kepala Seksi Pencairan Dana
21 Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana .,
""

22 Diisi Nama Kepala 5eksi Bank/Giro Pas

23 Diisi NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pas

Catatan:
Susunan preprinted number sebagai berikut:
-
NSS :0000001A

L
L ,,:::::,::,::,.::,00,

Nomor seri SP2D

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. M ARTOWARDOJO

 LAMPIRAN XVII
PERATURAN MENTER! KEI)ANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 0 I PMICOS/2012
TENTANG
MEITEFll 1\E.UANGAI TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN
i'IEPUI3Ui\ I NDOI'JESIA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT SATUAN KERJA

DAFTAR PERHITUNGAN
JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP)
SATKER PENGGUNA PNBP
-------------------------------------------
1. Nama dan kode Kantor/Satker
2. Nama dan kode Kegiatan
3. Nomor dan tanggal DIPA
4. Target Pendapatan ... . ... . . ...
... . ............... ... .... .......

5. Pagu Pengeluaran : . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . .. . .. : . .

6. Perhitungan Maksimum Pencairan Dana :

1
a. J u mlah Setoran P N B P TA yang lalu ) . ..... . . . . ...... . ..... . .....
. ... ... . . . . . . ._ Rp . . . .. ......... .

b. Maksimum Pencairan Dana TA yang lalu ( .... % x 6.a) ......... . . . . . . . :... Rp .............. .

c. Realisasi Pencairan Dana TA yang lalu \ ...................... .. . . ' . .. .. . ..

... . Rp .... . . . . . .. . . . . _
_

d. Sisa Dana Tahun Anggaran yang lalu ( b - c).................................. Rp . . . . . . . . . . . . . . .

e. Sisa U P dan TUP TA yang lalu .. ...... .

_
. . . . . . . ................................... . . . . . . . R p ......... : . . . . . _

f. Sisa MP TA yang lalu yang dapat digunakan sebelum diperoleh Rp . . . . . . . . . . . . . . .

realisasi PNBP TA berjalan (d - e) ............. : . . ..... . . . .. . . . .

. ... ... .. ... . ... ..

g. SP2D TA berjalan yang dicairkan dari 6.f.. . .... . .. . ... . . . ...... . ..... . .... .. Rp .. , .. . ...... . ..

[7. . Perhitungan Maksimum Pencairan Dana Berikutnya :

.
1
,
a . Setoran PNBP TA berjalan ) . .. . .. . . .... . .. . . . .
. . ... . . .. .... . . .. . .. .
.. . .. . . . . ..... . Rp . . . . . . . . . . . . . . .

b . Maksimum Pencairan Dana TA berjalan ( ....% x 7.a) ... ................. . Rp . .. . . . . . . . . . . . .

c. Realisasi pencairan dana TA berjalan s.d SP2D lalu (termasuk

jumlah SP2D yang telah dicairkan pada huruf 6.g):
1) SP2DUP Rp . . . . . ................. ..

2) SP2D-TUP Rp ...................... ..

3) SP2D -G U P R p ...................... . .

4) SP2D-LS Rp ..... ... . .

.. .... . ..... . . +

5) Jumlah Rp .............. : .
-

I d.
(-u;5:.-u----L-a----------i:--k--i----...... . Rp .............. .. .
......................., ............. 20XX
J<uasa Pengguna Anggaran .......................... .

NIP ....................................... .

Keterangan:
1 .
) Foto copy SSBP lembar 4 terI amp1r
2) berdasarkan hasil rekonsi\iasi realisasi dengan KPPN

. - --- - -- . .--- - - --
 MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-2 -

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP)

SATKER PENGGUNA PNBP
-

NO URAIAN !SIAN
( 1) Diisi uraian nama dan kode kantor atau Satuan Kerja pada DIPA

(2) Diisi nama dan kode kegiatan sebagaimana tertuang . dalam DIPA
(3) Diisi tanggal dan nomor DIPA Satuan Kerj a ymtg bersangku tm
(4) Diisi target PNBP Satl.tan Kerja yang bersangkutan "s ebagaimana tertuang pada
halaman I II DIPA
(5) Diisi pagu dana PNBP dalam DIPA
(6) Perhitungan mal<simal pencairan dana PNBP terdiri dari:

a. Diis i j umlah setorm PNBP talmn anggaran lalu. '

b. Diisi Jumlah dana yang dapat digunal<m yaitu sebesar Proporsi . pagu
Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setorm (a).
c. Diisi realisasi pencairan dana pada tahun mggaran yang lali.l yang terdiri dari
SP2D-GUP, SP2D -GUP Nihil; SP2D-PTUP, dan SP2D -LS
d. biisi jumlah pengurangan jumlal dana yang dapat digunal<m dengan realisasi
tahun anggaran yang lalu.
e. Diisi jumlal sis a UP dan TUP Tahun Anggaran yang lalu ym>g belum
dipertanggungj awabkan.
f. Diisi dengan 6. d dikurangi 6.e, yang merupakm> nilai SPM
UP/TUP/GUP/PTUPJLS yang dapat diajukan ke KPPN.
g. Diisi nilai SP2D UPJTUP/GUPJPTUP/LS yang telal> dicairkm> pada Tahun
Anggaran beri alan yang dananya bersumber pacla 6.f
(7) a. Diisi jumlah s etoran "PNBP talmn imggarm> berjalan.
b. Diisi Jumlah dana. yang clapat digunakan yaitu sebesar Proporsi pagu
Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setoran (a) .
c. Realisasi SP2D s ampai clengan yang lalu.
d. SPM berikutnya yang dapat diajukan.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO