MR 3/XV

RUMAH SAKIT UMUM No. RM :

Nama :
DAERAH Pasien
Prof. DR. W. Z. JOHANNES Jenis :
KUPANG Kelamin
Tanggal :
Lahir
ASESSMEN PASIEN TERMINAL
(diisi oleh perawat/bidan)
Tgl : ___/___/___ Sumber data : ( ) Pasien ( ) Kelurga ( ) Lainnya :_____________, Ruangan :
_________________
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas
1.1 Kegawatan :( ) : ( ) Napas cepat dan ( ) Napas tidak teratur
Pernapasan Dispnea dangkal
( ) Napas melalui ( ) Napas ( ) SpO2 < normal
mulut lambat
1.2 Kehilangan tonus : ( ) Mual ( ) sulit ( ) Penurunan pergerakan tubuh ( ) inkontinesia
otot menelan urin
( ) Inkontinensia feses ( ) Sulit berbicara ( ) Distensia abdomen
1.3 Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya
1.4 Perlambatan : ( ) Sianosis pada ( ) Gelisah ( ) lemas ( ) Kulit dingin dan
sirkulasi ekstremitas berkeringat
( ) Tekanan darah ( ) Nadi lambat dan lemah
menurun
2. Faktor- faktor yang meningkatkan dan membangkitkan ( ) Melakukan aktivittas fisik
gejala fisik :
( ) Pindah posisi ( ) ..
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah keperawatan :
( ) Mual ( ) Konstipasi
( ) Perubahan persepsi sensori ( ) Nyeri kronis
( ) Nyeri akut ( ) Bersihan jalan napas tidak efektif
( ) Pola napas tidak efektif ( ) Defisit perawatan diri
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual? ( ) Tidak oleh
( ) Ya,
5. Urusan dan kebutuhan pasien ddan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan ( ) Tidak ( ) Ya, oleh ..
Perlu bimbingan rohani ( ) Tidak ( ) Ya, oleh ..
Perlu pemdampingan rohani ( ) Tidak ( ) Ya, oleh ..
6. Status psikososial pasien dan
keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ( ) Ya, siapa..
atau tidak
Hubungan dengan pasien sebagai..No Telp/Hp..dimana.
6.2 Bagaimana rencana perawatan : ( ) Tetap di RS ( ) Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ( ) Ya, oleh. ( ) Tidak
Jika tidak apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ( ) Ya ( ) Tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya : ( ) Menyangkal ( ) Rasa bersalah ( ) Marah ( )
Letih/Lelah
( ) Sedih / Menangis ( )Takut
Masalah Keperawatan : ( ) Anxietas ( ) Distress spiritual
7. Reaksi keluarga atas penyakit : ( )Marah ( ) Letih / Lelah ( ) Penurunan konsentrasi ( )
Gangguan tidur
( ) Rasa bersalah ( ) Ketidakmampuan memenuhi peran
yang diharapkan
( ) Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Masalah Keperawatan yang muncul : ( ) Koping individu tidak efektif ( ) Distress spiritual
Kebutuhaan dukungan bagi pasien dan keluarga serta pemberi pelayanan lain :
( ) Pasiien perlu didampingi keluarga ( ) Dapat mengunjungi pasien diluar waktu
berkunjung
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tindakan pelayanan lain : ( ) Tidak ( ) Donasi organ
( ) Autopsi
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : ( ) Marah ( ) Letih / lesu ( ) depresi ( ) gangguan
tidur
Masalah Keperawatan : ( ) koping tidak efektif ( ) distress spiritual

Kupang, _______________Jam _______wita

Perawat/Bidan
(_____________________________)