No.

RM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
SKRINING ASUHAN GIZI RAWAT INAP ANAK
(diisi oleh Nutrisionis)
A. ANTROPOMETRI
BB : kg TB/PB : cm LILA : cm

Status Gizi : IMT :

B. GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN

Sulit Menelan : ( Ya / Tidak ) Muntah
Sulit Mengunyah : ( Ya / Tidak ) Diare
Mual : ( Ya / Tidak ) Konstipasi
Alergi : ( Ya / Tidak ) Sebutkan

C. DIAGNOSA MEDIS

D. KESIMPULAN
1. BERESIKO MALNUTRISI PERLU ASUHAN GIZI LANJUT

2. TIDAK BERESIKO MALNUTRISI

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

ASESMEN GIZI RAWAT INAP ANAK

(diisi oleh Nutrisionis)
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : Thn Bln BB : kg PB/U : cm LILA : cm BBI
BB/U : TB/U : LILA/U
IMT : BB/PB :
BB/TB :
IMT/ U

Biokimia

Klinis
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/menit

Riwayat Gizi
Alergi Makanan :
- Telur : ( Ya / Tidak ) - Udang
- Daging Sapi : ( Ya / Tidak ) - Ikan
- Susu Sapi dan Produk Turunannya : ( Ya / Tidak ) - Lain-lain, Sebutkan :
- Kacang Kedelai/Tanah : ( Ya / Tidak )

Pola Makan : makan 3x/hari makan 3x/hari

Recall 24 Jam :
- Makan Pagi :

- Snack Pagi :
- Makan Siang :
- Snack Sore
- Makan Malam :

DIAGNOSA GIZI
DOMAIN INTAKE :

DOMAIN KLINIK :

DOMAIN BEHAVIOUR :

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Tanggal/Jam
 Tanggal/Jam

BB ( kg )
Energi ( Kkal )
Protein ( gr )

Klinis

Biokimia

Lain - lain

KONSELING GIZI
 MR 3/XIV

:
:
:
:
ANAK

LK : cm

: ( Ya / Tidak ) . x / hari
: ( Ya / Tidak ) . x / hari
: ( Ya / Tidak ) . x / hari

Kupang , 20..
NUTRISIONIS

( )
 MR 3/XII

:
ILA/U :

Suhu : C RR : x/menit

: ( Ya / Tidak )
: ( Ya / Tidak )
n, Sebutkan : ..
Hari 4 Hari 5 Hari 6
Kupang , 20..

NUTRISIONIS

( )
 No. RM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
SKRINING ASUHAN GIZI RAWAT INAP DEWASA
(diisi oleh Nutrisionis)
A. ANTROPOMETRI
BB : kg TB : cm LILA : cm

Status Gizi : IMT :

B. GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN

Sulit Menelan : ( Ya / Tidak ) Muntah
Sulit Mengunyah : ( Ya / Tidak ) Diare
Mual : ( Ya / Tidak ) Konstipasi
Alergi : ( Ya / Tidak ) Sebutkan

C. DIAGNOSA MEDIS

E. KESIMPULAN
1. BERESIKO MALNUTRISI PERLU ASUHAN GIZI LANJUT
2. TIDAK BERESIKO MALNUTRISI
 MR 3/XIII
:
:
:
:
DEWASA

TL : cm

: ( Ya / Tidak ) . x / hari
: ( Ya / Tidak ) . x / hari
: ( Ya / Tidak ) . x / hari

Kupang , 20..
NUTRISIONIS

( )
 No. RM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
ASESMEN GIZI RAWAT INAP DEW
(diisi oleh Nutrisionis)
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : Tahun BB : kg TB : cm LILA : cm

IMT : Status Gizi :

Biokimia

Klinis
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/menit Suhu

Riwayat Personal
R.P.D R.P.S

Riwayat Gizi
R.G.D R.G.S
Alergi Makanan :
- Telur : ( Ya / Tidak )
- Daging Sapi : ( Ya / Tidak )
- Susu Sapi dan Produk Turunannya : ( Ya / Tidak )
- Kacang Kedelai/Tanah : ( Ya / Tidak )
- Udang : ( Ya / Tidak )
Ikan : ( Ya / Tidak )
- Lain-lain, Sebutkan : ..

Pola Makan : makan 3x/hari makan 3x/hari Pola Makan :

Recall 24 Jam : Recall 24 Jam :
- Makan Pagi : - Makan Pagi :

- Snack Pagi : - Snack Pagi :

- Makan Siang : - Makan Siang :

- Snack Sore : - Snack Sore :

- Makan Malam : - Makan Malam :

DIAGNOSA GIZI
DOMAIN INTAKE :

DOMAIN KLINIK :

DOMAIN BEHAVIOUR :

INTERVENSI

MONITORING DAN EVALUASI

Hari 1 Hari 2 Hari 3
Tanggal/Jam

BB ( kg )
Energi ( Kkal )
Protein ( gr )

Klinis
 Klinis

Biokimia

Lain - lain

KONSELING GIZI
 MR 3/XI
:
:
:
:
T INAP DEWASA
sionis)
GIZI

BBI : kg

: C RR : x/menit

makan <3x/hari makan 3x/hari

GIZI

SI

EVALUASI
Hari 4 Hari 5 Hari 6
Kupang , 20..
NUTRISIONIS

( )