KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN

ANAK
PERIODE: FEBRUARI MEI 2017

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR MINTOHARDJO

JAKARTA

LAPORAN KASUS

TOPIK : Kejang Demam

Penulis :
Mirad Aditya
030.10.179

Pembimbing :
dr. Aziz masduki, Sp.A. M.kes
 PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan kasus dengan topik :

Kejang Demam

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai syarat

untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Departemen Ilmu
Kesehatan Anak
di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr Mintohardjo Jakarta
periode Februari Mei 2017

Pada Hari ................, Tanggal ......................................... 20...

Jakarta, 2017
Pembimbing,

(dr. Aziz Masduki, Sp.A. M.kes)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan yang

Maha Esa karena atas karunia-Nya laporan kasus dengan topik
Kejang Demam pada anak dapat selesai dengan semestinya.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan
dalam untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik departemen Ilmu
Kesehatan Anak periode Februari Mei 2017.
Laporan kasus ini membahas ilustrasi kasus yang mencakup
identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium, resume, tatalaksana, dan tindak lanjut (follow-up)
pasien. Di Bab berikutnya akan dibahas penyakit yang berkaitan
dengan laporan kasus.
Seperti pepatah tiada gading yang tak retak, penulis
menyadari bahwa tulisan ini masih memiliki banyak kekurangan,
bahkan jauh dari sempurna. Kritik dan saran sangat diharapkan
penulis guna menyempurnakan tulisan ini pada kesempatan-
kesempatan berikutnya. Penulis menaruh harapan besar agar
tulisan ini dapat memberikan manfaat bagi semua yang
membutuhkannya.

Jakarta, ..2017
Penulis,

Mirad Aditya
030.10.179

3
4
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

2.1Identitas

2.1.1 Identitas Pasien

Nama : An. RF
Usia : 1 tahun 5bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jl Karet
Agama : Islam
Masuk RS : 27 Maret 2017 jam 17.00 WIB

2.1.2 Identitas orang tua pasien

Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. V Ny. N
Usia 31 tahun 24 tahun
Agama Islam Islam
Alamat Jl Karet Jl Karet

Pekerjaan Buruh Ibu rumah tangga

Penghasilan Rp 2.000.000 -
Hubungan dengan Anak kandung Anak kandung
pasien

2.2Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis (dengan orang tua pasien) di pulau
laut, 28 maret 2017 jam 10.00 WIB
Tanggal masuk : jumat , 27 Maret 2017
2.2.1 Keluhan Utama
Kejang demam sebelum masuk rumah sakit

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

5
 Pasien masuk dirawat dengan keluhan demam sejak 2hari SMRS, demam naik turun,
disertai kejang seluruh tubuh, durasinya 5menit, dan tidak berulang dalam 24 jam.
Pasien juga ada keluhan berupa bab cair, sebanyak 5 kali, berwarna kuning, tidak ada
ampas, dan tidak ada lendir. Batuk dan pilek sejak 2hari SMRS. BAB (+) lancar.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteri (-) Penyakit (-)
jantung
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit (-)
ginjal
Demam (-) Kejang (-) Penyakit (-)
berdarah darah
Demam tifoid (-) Kecelakaan, (-) Radang paru (-)
....................
....
` (-) Morbili (-) Tuberkulosis (-)
Parotitis (-) Operasi, (-) Lain, (-)
.................... ......................
.... .....

Kesimpulan Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat sakit sebelumnya.
2.2.4 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN Morbiditas Ibu pasien tidak memiliki penyulit

Kehamilan atau penyakit selama kehamilan
pasien
Perawatan Ibu pasien rutin memeriksakan
Antenatal kehamilannya setiap bulan ke
bidan
KELAHIRAN Tempat Kelahiran Bidan
Penolong Bidan
Persalinan
Cara Persalinan Partus normal
Masa Gestasi Cukup Masa Kehamilan
Keadaan Bayi Berat lahir : 3000 gr
Panjang : 50 cm
Lingkar kepala : tidak ingat
Keadaan saat lahir: Langsung
menangis, tampak kemerahan
Nilai Apgar : tidak tahu
Kelainan Bawaan : tidak ada

Kesimpulan Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Selama hamil, ibu pasien mengaku tidak memiliki penyulit atau
penyakit kehamilan dan rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulan di bidan. Persalinan berlangsung spontan dengan keadaan

6
 pasien saat itu cukup masa kehamilan. Keadaan pasien saat lahir :
berat lahir: 3000 gr, langsung menangis, tampak kemerahan,
lingkar kepala dan nilai Apgar tidak ingat, dan tidak ditemukan
adanya kelainan bawaan.

2.2.5 Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan gigi : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan Berjalan : 13
bulan
Duduk : 6bulan Bicara : 13 bulan
Berdiri : 12 bulan Membaca & Menulis : -
Gangguan Perkembangan Mental / Emosi : tidak ada

Kesimpulan Riwayat Tumbuh Kembang :

Riwayat tumbuh kembang pasien berjalan sesuai dengan usia

2.2.6 Riwayat Makanan

Umur di bawah 1 tahun

Umur ASI / Buah / Bubur Susu Nasi Tim

(bulan) PASI Biskuit
0-2
2-4
4-6 PASI
6-8 PASI
8-10 PASI
10-12 PASI

Umur di atas 1 tahun

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi / Pengganti 3 kali sehari
Sayur 3 kali sehari
Daging 3 kali seminggu
Telur 1 kali sehari
Ikan Jarang
Tahu 3 kali sehari
Tempe 3 kali sehari
Susu (merk/tambahan) Setiap hari 10 botol (250cc)
Lain-lain -

7
 Kesulitan makan : tidak ada

Kesimpulan Riwayat Makanan :..........................................

Tidak terdapat gangguan riwayat makan pada pasien, riwayat
makan sesuai dengan perkembangan usia.

2.2.7 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG 1 x x (-) (-) (-)
bulan
DPT/DT 2 4 6 (-) (-) (-)
bulan bulan bulan
POLIO 0 1 2 6 (-) (-)
bulan bulan bulan tahun
CAMPAK 9 x x (-) (-) (-)
bulan
HEPATITIS B Lahir 1 6 (-) (-) (-)
bulan bulan

Kesimpulan Riwayat Imunisasi :

Pasien belum melakukan imunisasi dasar dengan lengkap.

2.2.8 Riwayat Penyakit Keluarga

Corak Reproduksi
N Tgl. Jenis Hidu Lahir Abort Mati Keterang
o Lahir Kelamin p Mati us (sebab) an
(umur) Kesehata
Ri
n wa
1 7 tahun Laki-laki ya (-) (-) (-) sehat yat

2 1tahun Laki-laki ya (-) (-) (-) sakit

5bulan
Pernikahan
Data Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. V Ny. N
Perkawinan ke - Pertama Pertama
Umur saat menikah 25 tahun 17 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMP
Agama Islam Islam
Suku Bangsa Betawi Betawi
Keadaan Kesehatan Sehat Sehat
Konsanguinitas Tidak ada Tidak ada
Penyakit (bila ada) Tidak ada Tidak ada

8
 Riwayat penyakit keluarga orang tua pasien :
Tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, kelainan
darah dan atopi

Riwayat penyakit anggota keluarga lain yang serumah :

Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami hal serupa
dengan pasien.

2.2.9...............................Riwayat lingkungan perumahan

Keadaan rumah
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah merupakan rumah
orang lain, beratap genteng, berlantai keramik dan berdinding
tembok. Ventilasi dan pencahayaan cukup, jendela dibuka tiap pagi
agar udara dan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah.
Sumber air bersih menggunakan air PAM. Sumber air minum dari air
isi ulang. Tempat pembuangan sampah terletak di depan rumah dan
setiap hari diangkut oleh petugas kebersihan.

2.3 Status Praesens

2.3.1 Survei Primer
Airway (Jalan Napas) : Paten
Breath (Pernapasan) : Bicara lancar, tidak ada retraksi otot
napas
Circulation (Sirkulasi) : Nadi kuat, akral hangat
Disability (Kecacatan) : GCS 15 (E4 M6 V5), kooperatif

2.3.2 Survei Sekunder: Status Generalis

Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan gizi : kurang

9
 Sikap pasien : kurang kooperatif
Kelainan yang tampak: lemah (+), pucat (-), dehidrasi (+),
sianotik (-)

Data Antropometri
BB : 11 Kg

TB : 76 cm

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : -
Denyut Nadi : Frekuensi: 130 kali / menit, teratur
Suhu : 38oC
Pernapasan : 24 kali / menit, teratur, tipe
abdominotorakal
Saturasi Oksigen (SpO2): 98%

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Wajah : simetris kanan & kiri, pucat (-), kemerahan (-), sianotik
(-), ikterik (-)
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tak mudah dicabut
Mata
Alis mata : distribusi rambut cukup
Kelopak mata : edema (-)/(-), ptosis (-)/(-), cekung (+)/(+)
Bola mata : eksoftalmus (-)/(-), enoftalmus (-)/(-), kedudukan
bola mata simetris, hambatan gerak bola mata
(-)/(-)
Konjungtiva : anemis (-)/(-), hiperemis (-)/(-)
Sklera : ikterik (-)/(-), injeksi (-)/(-)
Kornea : jernih
Iris : COA dalam (+)/(+)
Pupil : reguler, isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya
langsung (+)/(+), refleks cahaya tidak langsung
(+)/(+)

10
Telinga
Preaurikuler : deformitas (-)/(-), nyeri tekan tragus (-)/(-)
Retroaurikuler : deformitas (-)/(-)
Daun telinga : deformitas (-)/(-), nyeri tarik aurikula (-)/(-)
Liang telinga : darah (-)/(-), cairan (-)/(-), serumen (-)/(-)
Membran timpani : tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
Bentuk : deformitas (-)
Liang hidung : sekret (-)/(-), napas cuping hidung (-)
Mukosa : warna merah muda, hiperemis (-)/(-)

Bibir
Bentuk : deformitas (-)
Warna : warna merah muda, sianotik (-), pucat (-)

Gigi dan gusi

Oral hygiene : baik
Warna mukosa : merah muda
Jumlah gigi : lengkap

Lidah, mukosa mulut, dan palatum

Bentuk : normoglossia
Warna : merah muda
Kelainan : tremor (-), coated tongue (-), geographic tongue
(-), Koplik spot (-), petechiae palatum (-),
stomatitis (-)
Uvula
Warna : merah muda
Letak : tengah

Faring
Warna : merah muda, hiperemis (-)
Kelainan : post nasal drip (-)

11
 Tonsil
Ukuran : T1 / T1
Warna : tenang, hiperemis (-)/(-)
Kelainan : detritus (-)

Leher
Posisi : simetris,
Gerak : keterbatasan gerak leher (-)
Kelenjar limfe : tak teraba membesar kanan & kiri
Kelenjar tiroid : tak teraba membesar kanan & kiri
Arteri karotis : (+) / (+)
Vena jugularis eksterna : JVP 5 + 2 cmH2O

Kelenjar Getah Bening

Area Kepala : preaurikularis (-)/(-), retroaurikularis (-)/(-),
oksipitalis (-)/(-), submentalis (-)/(-),
submandibularis (-)/(-)
Area Leher : cervical: anterior (-)/(-), media (-)/(-), posterior
(-)/(-)
Area Dada : supraklavikularis (-)/(-), aksilaris (-)/(-)
Area Lengan : epitroklearis (-)/(-)
Area Tungkai : poplitea (-)/(-), KGB inguinal tdk dilakukan
pemeriksaan

Toraks
Jantung
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P :Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

12
 Paru
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi
Bentuk : datar
Kulit dinding perut dan umbilikus : sawo matang, roseolla
spots (-), venektasi (-), smiling
umbilicus (-)
Gerak dinding perut : Mengembang waktu inspirasi,
mengempis saat ekspirasi; pulsasi
(-)
Gerak peristaltik usus : tak tampak

Auskultasi
Bising usus : (+), 3 kali per menit
Suara pembuluh darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi
Rigiditas dinding perut
Nyeri tekan / nyeri lepas
Asites
Tumor intra / ekstraabdominal :
: supel, defans muskular (-)
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) di
seluruh kuadran abdomen
: undulasi (-)
massa (-)

13
 Hepar (hati) : tidak teraba
Vesica vellea (kantung empedu) : Murphys sign (-)
Lien / spleen (limpa) : lien tak teraba
Ren (ginjal) : Ballotement test (-)

Perkusi
Distribusi gas : timpani, batas paru hepar ICS VI
linea midklavikularis dextra
Asites (minimal) : shifting dullness (-)

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
Proporsi : sesuai dengan proporsi tubuh
Simetri : simetris kanan dan kiri
Kelainan : ptechiae (-)/(-), pucat (-), ikterik (-)
Palpasi
Kulit : akral dingin (-)/(-), kelembaban cukup, CRT < 3
detik (+)/(+), oedem (-)/(-)
Otot : normotrofi

Ekstremitas bawah
Inspeksi
Proporsi : sesuai dengan proporsi tubuh
Simetri : simetris kanan dan kiri
Kelainan : ptechiae (-)/(-), pucat (-), ikterik (-)
Palpasi
14
 Kulit : akral dingin (-)/(-), kelembaban cukup, CRT < 3
detik (+)/(+), oedem (-)/(-)
Otot : normotrofi

2.4 Pemeriksaan Penunjang (data sekunder)

A. Pemeriksaan Laboratorium (IGD tanggal 27 Maret 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 11,7 10,8 15,6 g/dL
Hematokrit 35% 33 45 %
Trombosit 320.000 150 450 ribu/L
Leukosit 15.400 5 10 ribu/L
Eritrosit 4,94 4,2 5,4 juta/L
LED Menyusul <20 Mm/ja
m
Hitung jenis
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0 0-5 %
Neutrofil Batang 0 2-6 %
Neutrofil Segmen 56 50-70 %
Limfosit 36 20-40 %
Monosit 8 2-8 %

B. Pemeriksaan Radiologi
Tidak dilakukan

2.6 Resume
Seorang pasien berusia 1tahun berjenis kelamin laki-laki datang
dengan keluhan Demam sejak 2hari SMRS, disertai Kejang 1 kali,
seluruh tubuh, dan tidak berulang dalam 24jam.

15
2.7 Diagnosa Kerja
Kejang Demam sederhana

2.8 Diagnosa Banding

GEA

2.9 Rencana tatalaksana

A. Sikap / tindakan
Rawat inap
IVFD Kaen4B: 30cc/jam
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, suhu, pernapasan)
B. Medikamentosa / obat-obatan
Inj. Ceftriakson 1x350mg
Pamol drop 4 x 0,8cc
Diazepam inj 2x 1,5mg
C. Diet
Makan biasa
D. Anjuran pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan hematologi rutin
Cek AGD
Cek elektrolit
E. Edukasi
Menjelaskan pada orang tua bahwa pasien perlu dirawat inap
untuk dipantai keadaan umum dan tanda-tanda vital,
mengobservasi serta memberikan tatalaksana yang tepat, dan
mencegah adanya komplikasi penyakit.
F. Konsultasi
Konsultasi ke dokter spesialis anak.

2.10 Prognosis

16
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II
TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)
3.1Rabu 29/03/2017
Pukul 07.00 WIB
A. Subjective (S)
Demam (+) hari ke 3, mual (-), muntah (-), nyeri menelan (-),
Kejang Demam (-), BAB cair (-)

B. Objective (O)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang, tampak
lemah (+)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : -
Denyut Nadi : 120kali / menit, isi cukup, teratur
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 24 kali / menit, teratur, tipe
abdominotorakal

Kepala : normocephali
Wajah : pucat (-), ikterik (-)
Mata

17
 Kelopak mata : edema (-)/(-)
Konjungtiva : anemis (-)/(-), hiperemis (-)/(-)
Sklera : ikterik (-)/(-)

Leher
Kelenjar limfe : tak teraba membesar kanan & kiri

Toraks
Jantung
Bunyi jantung I dan II (S1 & S2) : reguler
Bunyi jantung tambahan : S3 (-), S4 (-)
Bising jantung (murmur) : (-)

Paru
Suara napas : vesikuler (+)/(+) simetris
Suara napas tambahan : ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/
(-)

Abdomen
supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-) area epigastrium
hepatomegali (-) splenomegaly (-),shifting dullness(-)
Bising usus : (+), 4 kali per menit
Ekstremitas atas dan bawah
Akral dingin (-)/(-), CRT <2 detik, petechiae (-)/(-), oedem (-)/
(-)

C. Assessment (A)
Kejang demam sederhana

D. Planning (P)
IVFD Kaen4B: 30cc/jam
Inj. Ceftriakson 1x350mg
Pamol drop 4 x 0,8cc
Diazepam inj 2x 1,5mg

18
3.2Kamis 30/03/2017
Pukul 07.00 WIB
B. Subjective (S)
Demam (-) , mual (-), muntah (-), nyeri menelan (-), Kejang
Demam (-), BAB cair (-)

B. Objective (O)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang, tampak
lemah (-)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : -
Denyut Nadi : 120kali / menit, isi cukup, teratur
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 24 kali / menit, teratur, tipe
abdominotorakal

Kepala : normocephali
Wajah : pucat (-), ikterik (-)
Mata
Kelopak mata : edema (-)/(-)
Konjungtiva : anemis (-)/(-), hiperemis (-)/(-)
Sklera : ikterik (-)/(-)

19
 Leher
Kelenjar limfe : tak teraba membesar kanan & kiri

Toraks
Jantung
Bunyi jantung I dan II (S1 & S2) : reguler
Bunyi jantung tambahan : S3 (-), S4 (-)
Bising jantung (murmur) : (-)

Paru
Suara napas : vesikuler (+)/(+) simetris
Suara napas tambahan : ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/
(-)

Abdomen
supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-) area epigastrium
hepatomegali (-) splenomegaly (-),shifting dullness(-)
Bising usus : (+), 4 kali per menit
Ekstremitas atas dan bawah
Akral dingin (-)/(-), CRT <2 detik, petechiae (-)/(-), oedem (-)/
(-)

C. Assessment (A)
Kejang demam sederhana

D. Planning (P)
Rawat jalan

20