PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Nurdiana, S.Kep

Nim : 16.04.057
Ruangan : High Care Unit aminah (kamar 110 bed 1)
Tanggal Masuk RS : 29/03/2017 jam 13:05
Tanggal Pengkajian : 4 april 2017

I. Data umum klien

No. Reg : 135373
Initial : Ny. N
Tanggal lahir/usia : 18-05-1947/43 tahun
Alamat : jln Adipura
Tgl masuk RS : 29 Maret 2017
Status perkawinan : belum menikah
Pendidikan terakhir : SD
Agama : islam
Diagnose medis : CA ovarium

II. Masalah Utama

Keluhan utama : nyeri
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : nyeri perut bawah yang dirasakan sudah sejak 2 minggu
terakhir, semakin memberat, perut membesar sejak 2 bulan terakhir , semakin hari
semakin membesar , ada benjolan pada daerah kemaluan jika pasien mengedam ,
mual muntah ada, nafsu makan menurun , BB menurun 15 kg dalam 6 bulan
Sifat keluhan : tertusuk-tusuk
Lokasi keluhan : abdomen
Faktor pencetus : adanya CA
Keluhan lain : lemas, mual muntah
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : pasien tidak beraktivitas saat
nyeri datang
Usaha klien untuk mengatasinya : berbaring ditempat tidur

III.Pengkajian fisik seksualitas

Subyektif
Siklus haid : menopause
Durasi haid :-
Rabas pervagina : - : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Berapa lama : tidak ada

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 1
 Metode kontrasepsi terakhir : tidak ada
Riwayat persalinan : pasien mengatakan pernah persalinan
Riwayat persalinan terakhir : pasien mengatakan pernah hamil
Obyektif:
PAP smear terakhir (tgl dan hasil): pasien tidak pernah melakukan PAP smear
Tes serologi (tgl dan hasil) : pasien tidak pernah melakukan tes serologi

Makanan dan Cairan

Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir : pasien mengatakan hanya minum air putih dan makan
beskuit. Pasien merasa mual saat ada makanan yang masuk.
Pola makan :
Frekuensi : 1x/hari (tidak menghabiskan porsi yang disediakan, hanya 1-2 sdm)
Komsumsi cairan : 2 gelas/hari
Obyektif :
BB : 27 kg
TB : 148 cm
Turgor kulit : baik
Membran mukosa mulut : lembab
Nutrisi parenteral : terpasang infuse cairan RL 28 tpm

Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi : pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari
Penggunaan laksatif : pasien tidak menggunakan obat pencahar
Waktu Defekasi terakhir : pagi hari
Frekuensi berkemih : pasien mengatakan berkemih 4-6x dalam sehari
Karakter urine : berwarna kuning jernih
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : tidak ada keluhan
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada riwayat penyakit ginjal
Penyakit kandung kemih : tidak ada penyakit kandung kemih
Penggunaan diuretic : tidak ada riwayat penggunaan diuretic
Obyektif :
Pemasangan kateter : pasien terpasang kateter
Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.057 Page 2
 Bising usus : 10 kali per menit
Karakter urine : berwarna kuning jernih
Konsistensi feces : cair
Warna Feces : coklat
Haemoroid : tidak ada hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : kandung kemih teraba kosong

Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : IRT
Tidur malam (jam) : 22.00-06.00
Tidur siang (jam) : 13.00-15.00
Obyektif
Status neurologis :
GCS : E 4 V 5 M 6 (composmentis)
Pengkajian neuromuskuler :
Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles):.
Rentang pergerakan sendi (ROM) : aktif
Derajat kekuatan otot : kekuatan otot 5 pada ekstremitas atas dan bawah
Kuku (warna) : putih
Membran Mukosa : lembab
Konjungtiva : pucat
Sklera tidak ikhterik

Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : pasien mengatakan jarang keramas
Kebersihan badan : pasien megatakan mandi 1 x sehari
Kebersihan gigi/mulut : pasien mengatakan sikat gigi 1 x sehari
Objektif :
Cara berpakaian : rapi
Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.057 Page 3
 Kondisi kulit kepala : kotor

Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : pasien tidak memiliki demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada distensi vena jugularis
Bunyi jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : 37.0oC
CRT : lebih dari 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : tidak ada varices

Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : Abdomen
Intensitas (skala 0-10) : 4
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 1-2 menit
Faktor pencetus : bekas operasi
Cara mengatasi : berbaring ditempat tidur

Obyektif :
Pasien tampak meringis dan memegang area perut

Pernapasan
Subyektif :
Pasien mengatakan tidak merasa sesak.

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 4
 Obyektif :
Frekuensi : 20x/menit
Irama : teratur
Bunyi napas : vesikuler
Karakteristik sputum : tidak terdapat lendir

Interaksi sosial
Subyektif :
Suami pasien sudam meninggal dan tinggal serumah dengan naknya. Pasien
mempercayakan segala urusan rumah sakit kepada keluarga
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik.

Integritas ego
Subyektif :
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : pasien mengatakan menerima
penyakit yang diderita
Masalah keuangan : pasien punya anak yang sudah kerja dan menghasilkan
uang
Cara mengatasi stress : menceritakan keluhan pada keluarga
Obyektif :
Status emosional : tenang
Respon fisiologis yang diamati : tenang
Agama : islam

Neurosensori
Subyektif :
Pasien mengatakan sistem tubuh menurun karna sudah tua.
Obyektif :
Integritas kulit : terdapat bekas luka abdomen
Cara berjalan : tidak bisa berjalan hanya berbaring di tempat tidur

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 5
I. TERAPI MEDIS

RL 28 tetes/ menit
No Nama Obat Dosis Rute

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 6
 1 cefotaxime 1gr/12jam Iv

2 ranitidin 50 mg /8 jam Iv

3 keterolak 30 mg/8 jam Iv

4 traneksamat 50 mg /8jam Iv

A. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 29 maret 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Darah
GDS 95 140 mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum 29 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.9 L(<1,3);P(<1,1)
Fungsi hati
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 6 <41 U/L

Elekrolit
Natrium 126 136-145 Mmol/I
Kalium 4.68 3.5-5.1 Mmol/I
klorida 99.6 97-111 Mmol/I

2. Darah Rutin Tanggal 27-03- 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
RBC 4.06 4.50-6.50 106/mm3
HGB 10.6 13.0-17.0 g/dl
HCT 32.4 40-54 %
MCV 79 80-100 m3
MCH 17.4 27.0-32.0 pg
MCHC 28.8 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 18.1 11.0-16.0 %
RDWsd 18.1 39-52 m3
PLT 643 150-500 103/mm3
Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.057 Page 7
 MPV 6.4 6.0-11.0 m3
PCT 0.413 0.150-0.500 %
PDW 13.8 11.0-18.0 %
WBC 6.8 4-10 10 /mm3
3

NEU 1.1 2.00-7.50

LYM 1.1 1.00-4.00
MON 0.3 0.20-1.00

3. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengeluh nyeri perut
- Provoking : luka jahitan operasi
Quality : seperti tertusuk tusuk
Region : perut
Severity : Skala nyeri 4
Time : hilang timbul.
DATA OBJEKTIF
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak gelisah
- Semua kebutuhan klien di bantu
oleh perawat dan keluarganya.
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit baik
- Tanda tanda vital : TD = 130/70
mmHg, HR = 80 x/I, RR = 20
x/menit, S = 37 C
- Nilai GCS : E4 M6 V5, kesadaran
compasmentis
- Saturasi O2 100%, napas spontan,

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 8
 irama teratur.
- Terpasang Urine chateter.
- Terpasang kolostomi

4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnose Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri b.d agen injury 4 april 2017
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang 4 april 2017
dari kebutuhan b.d
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi
3. Resiko infeksi b.d penyakit 4 april 2017

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 9
Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.057 Page 10
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : NyN
Bed :1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri berhubungan dengan NOC : NIC :
Pain management
agen injuri Pain level
Analgesic administration
Pain control
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Ds : Comfort level
Setelah dilakukan tindakan komprehensif termasuk lokasi,
Provoking : luka jahitan
keperawatan selama 3x24 jam karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
operesi
pasien tidak mengalami nyeri dan faktor presipitasi.
Quality: seperti tertusuk tusuk
2. Observasi reaksi non verbal dari
Region : perut dengan kriteria hasil :
Severity : kala nyeri 4 Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan.
Time : hilang timbul.
penyebab nyeri, mampu 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
menggunakan teknik relaksasi napas dalam,.
Do :
nonfarmakologi untuk 4. Kolaborasi pemberian analgesic untuk
- Keadaan umum lemah
mengurangi nyeri, mencari mengurangi nyeri.
- Klien meringis kesakitan 5. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
bantuan)
- Tanda tanda Vital : Melaporkan bahwa nyeri sesudah pemberian obat.
- TD : 130/70 mmHg, HR: 80 x/i, berkurang dengan
RR : 20 x/I, S : 37C. menggunakan manajemen nyeri

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 11
 - Saturasi Oksigen 100%, napas Mampu mengenali nyeri (skala,
spontan, irama teratur, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk 2. Nutritional Status : food yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna and Fluid Intake Yakinkan diet yang dimakan
nutrisi oleh karena faktor 3. Weight Control
mengandung tinggi serat untuk mencegah
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan tindakan
konstipasi
ekonomi. keperawatan selama.nutrisi
Ajarkan pasien bagaimana membuat
Ds : kurang teratasi dengan indikator:
catatan makanan harian.
Klien mengatakan setiap Albumin serum
Monitor adanya penurunan BB dan
makan muntah Pre albumin serum
gula darah
Makannya hanya 4 sendok
Hematokrit Monitor lingkungan selama makan
DO:
Hemoglobin Jadwalkan pengobatan dan tindakan
Kurang nafsu makan
Total iron binding capacity tidak selama jam makan

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 12
 Jumlah limfosit Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 13
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

3 Resiko infeksi b.d penyakit NOC : NIC :

DS : Immune Status 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Ada luka jahitan pada Knowledge : Infection pasien lain
abdomen Control 2. Pertahankan teknik isolasi
Risk Control
DO : 3. Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
- Terpasang keteter 4. Instruksikan pada pengujung untuk
- Terpasang kolostomi 1. Klien bebas dari tanda dan
mencuci tangan saat berkunjung dan
- Terpasang selang drain gejala infeksi
setelah berkunjung meninggalkan
2. Mendeskripsikan proses
pasien
penularan penyakit, faktor
5. Gunakan sabun antimikroba untuk
yang mempengaruhi
cuci tangan
penularan serta
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
penatalaksanaannya
sesudah tindakan keperawatan
3. Meunjukan kemampuan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
untuk mencegah timbulnya
alat pelindung
infeksi
8. Pertahankan lingkungan aseptik
4. Jumlah leokosit dalam batas

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 14
 normal selama pemasanan alat
5. Menunjukan perilaku hidup 9. Ganti letak IV perifer san line cental
sehat dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
10. Gunakan katete intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Nurdiana, S.Kep
kamar : 210 Nim : 16 04 057

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 15
 Bed :1
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Selasa, 4 april 15.25 Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi Selasa, 4 april 2017
S : Nyeri pada abdomen
2017 nyeri mengunakan Behavior Pain Scale (BPS)
H: O:
15.30
Provoking : luka jahitan operesi - Tampak klien lemah
- TTV: TD: TD: 130/70 mmHg, HR:
Quality: seperti tertusuk tusuk
Region : perut 80 x/i, mmHg, P : 20x/menit,S:
Severity : kala nyeri 4 37C
Time : hilang timbul.
Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor A : Tujuan belum tercapai
15.35 H: TTV: TD: 130/70 mmHg, HR: 80 x/i, mmHg, P P : Lanjutkan intervensi
: 20x/menit,S: 37C Kaji skala nyeri
Mengobservasi reaksi non verbal Observasi tanda tanda vital
15.40 H :klien tampak mengerurkan dahi, fleksi jari jari, Ajarkan klien untuk teknik
dengan sering memegang perutnya
relaksasi
Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi
Berikan posisi nyaman
H: pasien melakukan teknik napas dalam
Kolaborasi pemberian obat
memberikan posisi nyaman
H: pasien posisi semi fowler
Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
H : ketorolas 50 mg/8 jam/intravena.

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 16
 Selasa, 4 april 2017
2 Selasa, 4 april 16.00 S : mual muntah
Mengkaji adanya alergi makanan
2017 O:
16. 10 H: pasien tidak mempunyai alergi makan
- Keadaan umum klien lemah
menyakinkan diet yang
dimakan - Klien terpasang infuse Rl 28 tpm
16.20 mengandung tinggi serat untuk mencegah - Klien mengatakan setiap makan
konstipasi muntah
- Makannya hanya 4 sendok
16.30 H: Pasien sudah memakan pisang - Sudah 4 hari belum pernah bab
Memonitor adanya penurunan BB dan gula A :
16.35
darah - Tujuan belum teratasi
H: Selama sakit BB turun 15 kg P : lanjutkan intervensi
menjadwalkan pengobatan dan tindakan Kaji adanya alergi makanan
tidak selama jam makan Yakinkan diet yang dimakan
H: pasien di beri obat jam 12.00 dan jam 17.00. mengandung tinggi serat untuk
Memonitor turgor kulit mencegah konstipasi
H: turgo kulit kering Ajarkan pasien bagaimana
Monitor mual dan muntah membuat catatan makanan harian.
H: Pasien setiap makan dia muntah Monitor adanya penurunan BB
mengatur posisi semi fowler atau fowler dan gula darah

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 17
 tinggi selama makan Monitor lingkungan selama
H: pasien sering melakukan posisi semi fowler makan
selama makan Jadwalkan pengobatan dan
menganjurkan banyak minum tindakan tidak selama jam makan
H: pasien minum 2 liter Monitor turgor kulit
mempertahankan terapi IV line Monitor mual dan muntah
H: Cairan Rl 28 tetes Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line

3 Selasa, 4 april 17.00 Pertahankan teknik aseptic S : klien mengatakan ada luka operasi
2017 H: selalu melakukan teknik aseptic pada perut
Batasi pengunjung bila perlu
17.15 H: batas pengunjung maksimal 2 org O : - Tampak lemah
Instruksikan pada pengujung untuk mencuci - Wajah tegang
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung - Gcs : E4,M6,V5
17.20
meninggalkan pasien A : resiko infeksi
H: selalu mencuci tangan saat berkunjung dan P : Lanjutkan intervensi
meninggalkan pasien Pertahankan teknik isolasi

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 18
 mengunakan sabun antimikroba untuk cuci Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengujung untuk
tangan
17.30 H: sering menggunakan sabun untuk cuci tangan mencuci tangan saat berkunjung dan

.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah setelah berkunjung meninggalkan

pasien
tindakan keperawatan
Gunakan sabun antimikroba untuk
15.35 H: selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
cuci tangan
tindakan keperawatan Cuci tangan setiap sebelum dan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat sesudah tindakan keperawatan
pelindung Gunakan baju, sarung tangan
15.45 H: perawat sering menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindun
Gunakan katete intermiten untuk
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
menurunkan infeksi kandung
infeksi kandung kencing
kencing
15.55 H: pasien menggunakan selang keteter Berikan terapi antibiotik bila perlu
Berikan terapi antibiotik bila perlu
H: obat cefotaxime 1gr/ 12 jam
15.50

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 19
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Nama Pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Nurdiana, S.Kep
kamar : 210 Nim : 16 04 057
Bed :1
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Rabu, 5 april 15.25 Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi Rabu, 5 april 2017
S : Nyeri pada abdomen
2017 nyeri mengunakan Behavior Pain Scale (BPS)
H: O:
15.30
Provoking : luka jahitan operesi - Tampak klien lemah
- TTV: TD: TD: 120/70 mmHg, HR:
Quality: seperti tertusuk tusuk
Region : perut 82 x/i, mmHg, P : 22x/menit,S:
Severity : kala nyeri 4 36,6C
Time : hilang timbul.
A : Tujuan belum tercapai

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 20
 Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor P : Lanjutkan intervensi
15.35 H: TTV: TD: 120/70 mmHg, HR: 82 x/i, mmHg, Kaji skala nyeri
P : 22x/menit,S: 36,6C Observasi tanda tanda vital
15.40 Mengobservasi reaksi non verbal Ajarkan klien untuk teknik
H :klien tampak mengerurkan dahi, fleksi jari jari,
relaksasi
dengan sering memegang perutnya Berikan posisi nyaman
Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat
H: pasien melakukan teknik napas dalam
memberikan posisi nyaman
H: pasien posisi semi fowler
Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
H : ketorolas 50 mg/8 jam/intravena.

Rabu, 5 april 2017

2 Rabu, 5 april 16.00 S : mual muntah
Mengkaji adanya alergi makanan
2017 O:
16. 10 H: pasien tidak mempunyai alergi makan
- Keadaan umum klien lemah
menyakinkan diet yang
dimakan - Klien terpasang infuse Rl 28 tpm
16.20 mengandung tinggi serat untuk mencegah - Klien mengatakan setiap makan
konstipasi muntah
- Makannya hanya 4 sendok
16.30 H: Pasien sudah memakan pisang - Sudah 4 hari belum pernah bab
Memonitor adanya penurunan BB dan gula A :
16.35
darah - Tujuan belum teratasi

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 21
 H: Selama sakit BB turun 15 kg P : lanjutkan intervensi
menjadwalkan pengobatan dan tindakan Kaji adanya alergi makanan
tidak selama jam makan Yakinkan diet yang dimakan
H: pasien di beri obat jam 12.00 dan jam 17.00. mengandung tinggi serat untuk
Memonitor turgor kulit mencegah konstipasi
H: turgo kulit kering Ajarkan pasien bagaimana
Monitor mual dan muntah membuat catatan makanan harian.
H: Pasien setiap makan dia muntah Monitor adanya penurunan BB

mengatur posisi semi fowler atau fowler dan gula darah

tinggi selama makan Monitor lingkungan selama

H: pasien sering melakukan posisi semi fowler makan
selama makan Jadwalkan pengobatan dan
menganjurkan banyak minum tindakan tidak selama jam makan
H: pasien minum 2 liter Monitor turgor kulit
mempertahankan terapi IV line Monitor mual dan muntah
H: Cairan Rl 28 tetes Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Anjurkan banyak minum

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 22
 Pertahankan terapi IV line

3 Rabu, 5 april 17.00 Pertahankan teknik aseptic Rabu, 5 april 2017

2017 H: selalu melakukan teknik aseptic S : klien mengatakan ada luka operasi
Batasi pengunjung bila perlu
17.15 H: batas pengunjung maksimal 2 org pada perut
Instruksikan pada pengujung untuk mencuci O : - Tampak lemah
17.20 tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung - Wajah tegang
meninggalkan pasien - Gcs : E4,M6,V5
H: selalu mencuci tangan saat berkunjung dan A : resiko infeksi
meninggalkan pasien P : Lanjutkan intervensi
mengunakan sabun antimikroba untuk cuci
Pertahankan teknik isolasi
tangan Batasi pengunjung bila perlu
17.30 H: sering menggunakan sabun untuk cuci tangan Instruksikan pada pengujung untuk
.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah mencuci tangan saat berkunjung dan
tindakan keperawatan setelah berkunjung meninggalkan
15.35 H: selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah pasien
Gunakan sabun antimikroba untuk
tindakan keperawatan
cuci tangan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat Cuci tangan setiap sebelum dan
pelindung sesudah tindakan keperawatan
15.45 Gunakan baju, sarung tangan
H: perawat sering menggunakan sarung tangan

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 23
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan sebagai alat pelindun
Gunakan katete intermiten untuk
infeksi kandung kencing
15.55 menurunkan infeksi kandung
H: pasien menggunakan selang keteter
kencing
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Berikan terapi antibiotik bila perlu
H: obat cefotaxime 1gr/ 12 jam

15.50

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Nurdiana, S.Kep

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 24
 kamar : 210 Nim : 16 04 057
Bed :1
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Kamis, 6 april 15.25 Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi Kamis, 6 april 2017
S : Nyeri pada abdomen
2017 nyeri mengunakan Behavior Pain Scale (BPS)
H: O:
15.30
Provoking : luka jahitan operesi - Tampak klien lemah
- TTV: TD: TD: 120/60 mmHg, HR:
Quality: seperti tertusuk tusuk
Region : perut 80 x/i, mmHg, P : 22x/menit,S:
Severity : Skala nyeri 4 36,5C
Time : hilang timbul.
Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor A : Tujuan belum tercapai
15.35 H: TTV: TD: 120/60 mmHg, HR: 80 x/i, mmHg, P P : Lanjutkan intervensi
: 22x/menit,S: 36,5C Kaji skala nyeri
Mengobservasi reaksi non verbal Observasi tanda tanda vital
15.40 H :klien tampak mengerurkan dahi, fleksi jari jari, Ajarkan klien untuk teknik
dengan sering memegang perutnya
relaksasi
Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi
Berikan posisi nyaman
H: pasien melakukan teknik napas dalam
Kolaborasi pemberian obat
memberikan posisi nyaman
H: pasien posisi semi fowler
Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
H : ketorolas 50 mg/8 jam/intravena.

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 25
 Kamis, 6 april 2017
2 Kamis, 6 april 16.00 S : mual muntah
Mengkaji adanya alergi makanan
2017 O:
16. 10 H: pasien tidak mempunyai alergi makan
- Keadaan umum klien lemah
menyakinkan diet yang
dimakan - Klien terpasang infuse Rl 28 tpm
16.20 mengandung tinggi serat untuk mencegah - Klien mengatakan setiap makan
konstipasi muntah
- Makannya hanya 4 sendok
16.30 H: Pasien sudah memakan pisang - Sudah 4 hari belum pernah bab
Memonitor adanya penurunan BB dan gula A :
16.35
darah - Tujuan belum teratasi
H: Selama sakit BB turun 15 kg P : lanjutkan intervensi
menjadwalkan pengobatan dan tindakan Kaji adanya alergi makanan
tidak selama jam makan Yakinkan diet yang dimakan
H: pasien di beri obat jam 12.00 dan jam 17.00. mengandung tinggi serat untuk
Memonitor turgor kulit mencegah konstipasi
H: turgo kulit kering Ajarkan pasien bagaimana
Monitor mual dan muntah membuat catatan makanan harian.
H: Pasien setiap makan dia muntah Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 26
 mengatur posisi semi fowler atau fowler Monitor lingkungan selama
tinggi selama makan makan
H: pasien sering melakukan posisi semi fowler Jadwalkan pengobatan dan
selama makan tindakan tidak selama jam makan
menganjurkan banyak minum Monitor turgor kulit
H: pasien minum 2 liter Monitor mual dan muntah
mempertahankan terapi IV line Atur posisi semi fowler atau
H: Cairan Rl 28 tetes fowler tinggi selama makan
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line

3 Kamis, 6 april Kamis, 6 april 2017

Pertahankan teknik aseptic
2017 17.00 S : klien mengatakan ada luka operasi
H: selalu melakukan teknik aseptic
Batasi pengunjung bila perlu pada perut
17.15 H: batas pengunjung maksimal 2 org O : - Tampak lemah
Instruksikan pada pengujung untuk mencuci
- Wajah tegang
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung - Gcs : E4,M6,V5
17.20
meninggalkan pasien A : resiko infeksi
H: selalu mencuci tangan saat berkunjung dan
P : Lanjutkan intervensi

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 27
 meninggalkan pasien Pertahankan teknik isolasi
mengunakan sabun antimikroba untuk cuci Batasi pengunjung bila perlu
tangan Instruksikan pada pengujung untuk

H: sering menggunakan sabun untuk cuci tangan mencuci tangan saat berkunjung dan
17.30
.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah setelah berkunjung meninggalkan

tindakan keperawatan pasien

Gunakan sabun antimikroba untuk
15.35 H: selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
cuci tangan
tindakan keperawatan Cuci tangan setiap sebelum dan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat sesudah tindakan keperawatan
pelindung Gunakan baju, sarung tangan

H: perawat sering menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindun

15.45
Gunakan katete intermiten untuk
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
menurunkan infeksi kandung
infeksi kandung kencing
kencing
15.55 H: pasien menggunakan selang keteter Berikan terapi antibiotik bila perlu
Berikan terapi antibiotik bila perlu
H: obat cefotaxime 1gr/ 12 jam

15.50

Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.057 Page 28
Nurdiana, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.057 Page 29