Borang portofolio:

Nama Peserta:
Nama Wahana:
Topik:
Tanggal (Kasus)
Nama Pasien: No. RM:
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping:
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Tujuan:
Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan:
Cara Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Membahas:
Data Pasien: Nama: Nomor Registrasi:
Nama Klinik: Telp: Terdaftar Sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
4. Riwayat Keluarga:
5. Riwayat Pekerjaan:
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan)
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
8. Lain-lain: (diberi contoh: PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA,
sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
Daftar Pustaka:
1.
2.
Hasil Pembelajaran:
1.
2.