ABSTRAK

Blockade neuraksial seperti anestesi spinal dapat menyebabkan hipotensi berat

akibat efek farmakologis simpatektomi yang dapat membahayakan pasien. Pencegahan
hipotensi yang diinduksi anestesi spinal sangat penting terutama pada populasi hamil,
tidak hanya ibu namun janin juga dalam resiko. Beberapa teknik dan metodelogi dalam
mencegah hipotensi neuraksial ini telah dilakukan dengan berbagai tingkat keberhasilan.
Pemberian cairan intravena untuk mengoptimalkan volume darah selama efek
simpatektomi telah menjadi popular dan banyak digunakan sebagai terapi utama. Cairan
intravena dapat digunakan baik sebelum dan selama pemberian anestesi spinal, teknik
tersebut dinamakan sebagai pre-loading dan co-loading. Beberapa penelitian dan
literature menganjurkan bahwa kedua teknik ini sama-sama efektif dalam pencegahan
hipotensi. Penggunaan koloid telah diamati lebih efektif untuk pre-loading karena waktu
paruhnya yang lebih lama di kompartemen intravascular. Namun, ada pendapat yang juga
menyarankan bahwa tidak ada teknik yang efisien dalam mencegah hipotensi selain
menggunakan vasopresor secara bersamaan.

Kata kunci: anestesi spinal, co-loading, hipotensi, koloid, kristaloid, pre-loading

1
PENDAHULUAN

Hipotensi yang diinduksi anestesi spinal merupakan komplikasi fisiologis yang umum
terjadi. Insisden kejadian ini sekitar 25-75% dalam populasi umum dan sedikit lebih
tinggi pada pasien yang menjalani operasi section caesar. Dalam beberapa kasus,
hipotensi yang diinduksi anestesi spinal dapat terjadi berat, terlebih pada wanita hamil,
yang dapat meningkatkan morbiditas intra-operatif dan post-operatif. 1,2 Artikel review
dibawah ini akan menganalisis berbagai pro dan kontra terkait teknik pre-loading dan co-
loading selama anestesi spinal dan manfaat dari masing-masing metode dengan
penekanan khusus pada populasi hamil.

PATOFISIOLOGI HIPOTENSI DALAM ANESTESI SPINAL

Hipotensi yang diinduksi anesthesia spinal terutama terjadi karena blokade simpatis yang
menyebabkan vasodilatasi perifer dan venous pooling. Sebagai akibatnya, terjadi
penurunan aliran balik vena (venous return) dan curah jantung (cardiac output) yang
menyebabkan terjadinya hipotensi.3 Resiko hipotensi meningkat pada ibu melahirkan
karena dibutuhkan blok pada tingkat yang lebih tinggi (T4) pada operasi Section Caesar;
perubahan anatomis dan fisiologis kehamilan; dan peningkatan kerentanan terhadap afek
simpatektomi karena berkurangnya kepekaan terhadap vasokontrikstor endogen,
ditambah dengan peningkatan sintesis endothelium-derived vasodilator.4 Berbagai
metode untuk mencegah hipotensi yang diiduksi anestesi spinal ini dapat diterapkan pada
pasien hamil dan tidak hamil.

BAHAYA DARI HIPOTENSI NEURAKSIAL DAN TIDAKAN PENCEGAHAN

Morbiditas lain yang berkaitan dengan kejadi hipotensi yaitu mual, muntah, pusing,
aspirasi, syncope dan aritmia, namun angka kejadiannya tidak begitu tinggi. 5 Beberapa
klinisi telah menggunakan beberapa metode dan teknik seperti leg wrapping, stoking
elastis, mengoptimalkan posisi pasien, cairan intravena dan vasopresor dari waktu ke
waktu untuk mengimbangi efek dari anestesi spinal dengan berbagai tingkat keberhasilan.
Salah satu metode utama meliputi pemberian profilaksis cairan intravena sebelum
melakukan blok subaraknoid untuk mengimbangi efek hipotensi dari simpatektomi
dengan mempertahankan volume intravascular yang biasa disebut sebagai pre-loading.

2
Referensi dan bukti yang ada tentang pre-loading masih memiliki banyak kontroversi,
sehingga teknik co-loading sekarang juga telah diterapkan, yaitu sebuah metode
pemberian bolus cairan intravena segera setelah blok subaraknoid dilakukan.

SEBERAPA BERMANFAATKAH PRE-LOADING? BUKTI LITERATUR

Salah satu metode paling umum digunakan untuk mengurangi kejadian hipotensi dalam
anestesi spinal adalah pemberian cairan sebelum spinal anesthesia dilakukan , teknik ini
dinamakan pre-loading, pertama kali dijelaskan oleh Wollman dan Marx. 6 Pre-loading
dengan cairan intravena mengimbangi efek vasodilatasi dari simpatektomi yang
disebabkan oleh anestesi spinal, dengan demikian dapat mempertahakan aliran balik vena
dan sehingga penurunan tekanan darah dapat dicegah. Berdasarkan bukti dari literature,
metode umum yang diparaktekan untuk pre-loading yaitu dengan 10-20ml/kg cairan
intravena dalam waktu sekitar 15-20 menit sebelum pemberian anestesi spinal untuk
waktu yang lama.7,8 Penelitian menunjukkan bahwa pre-loading menurunkan kejadian
hipotensi setelah anestesi spinal dalam 5 menit pertama setelah injeksi subaraknoid
dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima pre-loading.9

KONTROVERSI PRE-LOADING DAN CO-LEADING

Efektivitas pemberian cairan masih dipertanyakan, pre-loading, terutama dengan

kristaloid, menyebabkan cairan redistribusi secara cepat ke dalam kompartemen
ekstravaskular sehingga mengimbangi peningkatan volume cairan intravaskular.3 Selain
itu, metode ini dapat menyebabkan sekresi atrial natriuretic peptide (ANP) yang
menyebabkan vasodilatasi perifer dan meningkatkan laju eksresi dari cairan pre-
loading.10 Hal lain juga telah diketahui bahwa hipotensi maternal terjadi setelah anestesi
spinal dilakukan, dan walaupun cairan intravena bolus secara cepat sudah diberikan
selama pemberian anestesi spinal, atau disebut dengan co-loading, tidak mencegah
terjadinya hipotensi, sementara pemberian pre-load bisa lebih bermanfaat.11,12 Berbagai
penelitian observasional dan prospektif menunjukkan bahwa pre-loading masih bisa
bermanfaat. Namun, ada pendapat lain bahwa berdasarkan beberapa penelitian
menunjukkan walaupun volume cairan infus yang besar diberikan sebagai pre-loading,

3
sebelum spinal anestesi, tidak dapat mencegah hipotensi dan karena itu teknik ini telah
menjadi kurang popular.13

Beberapa penelitian lain mengusulkan pre-loading menggunakan koloid dapat lebih

bermanfaat dalam mencegah hipotensi yang diinduksi anestesi spinal, karena koloid
bertahan di ruang intravaskuler untuk durasi yang lebih lama sehingga dapat mencegah
penurunan volume intravaskuler yang terjadi pada anestesi spinal.14 Namun, pemberian
profilaksis koloid tidak dilakukan secara rutin karena harga yang mahal, beresiko terjadi
gangguan koagulasi, supresi aktivitas platelet dan resiko anafilaksis.15

PERBANDINGAN CO-LOADING VS. PRE-LOADING

Beberapa penelitian yang membandingkan pre-loading dan co-loading telah dilakukan

pada ibu melahirkan, namun hasil penelitian tersebut juga dapat diesktrapolasi ke
populasi umum yang menerima anestesi spinal.16 Karena hasil yang tidak konsisten dari
manfaat pre-loading, konsep co-loading juga telah diterima luas diantara klinisi. Hasil
beberapa penelitian menunjukkan terjadi peningkatan curah jantung (cardiac output)
dengan pemberian kristaloid secara cepat setelah anestesi spinal. Penelitian yang
berkaitan dengan kinetika cairan intravena kristaloid sebagai co-load telah terbukti
menurunkan kejadian hipotensi yang diinduksi spinal anestesi. 9 Co-loading tampaknya
lebih fisiologis untuk meningkatkan volume intravascular, karena pemberian cairan co-
loading bertepatan dengan efek vasodilatasi maksimal dari anestesi spinal, sehingga
mengurangi tingkat hipotensi.12 Co-loading merupakan teknik yang lebih aman kecuali
pada beberapa hal terkait penurunan kapasitas pengangkutan oksigen dan peningkatan
resiko edema paru pada kehamilan.[17] Dalam upaya untuk menemukan keunggulan
suatu metode, beberapa penelitian telah membandingkan pre-loading dan co-loading
selama anestesi spinal tetapi menunjukan hasil yang tidak konsisten dan bias tanpa
adanya bukti keunggulan suatu metode terhadap metode lainya. Sebagian besar dari
penelitian ini membandingkan pre-loading dan co-loading menggunakan pemberian
larutan koloid dan dapat disimpulkan bahwa kejadian hipotensi pada anestesi spinal dari
kedua metode adalah sama sesuai dengan jumlah vasopresor yang dibutuhkan. [18,19]
Didapatkan hasil yang hampir sama ketika koloid diganti dengan kristaloid pada

4
penelitian dengan metode yang sama yang membandingkan manfaat dari pre-loading dan
co-loading. [20,21]

Dalam suatu penelitian meta-analisis besar yang meliputi 8 penelitian dengan total 518
pasien, insidensi hipotensi antara pre-load dan co-load adalah sama.[22]

Walaupun efek samping pada kedua kelompok yang menerima pre-loading dan co-
loading adalah sama, seperti kejadian mual dan muntah yang terutama disebabkan oleh
berkurangnya perfusi pada zona pencetus kemoreseptor sehingga terjadi hipoksia dan
gejala lainnya.

Baru-baru ini, Williamson et al., meneliti efek waktu pemberian bolus cairan untuk
mengurangi efek hipotensi pada anestesi spinal , dimana mereka membagi jumlah total
larutan kristaloid yang diberikan (20 ml/kg) ke dalam dua bagian: bagian pertama
sebanyak 10 ml/kg diberikan sebelum spinal anestesi dan bagian kedua sebanyak 10
ml/kg diberikan setelah pemberian anestesi spinal. Dari penelitian ini dapat ditarik
kesimpulan bahwa metode ini sama efektifnya dalam pencegahan hipotensi pada anestesi
spinal dan dapat mengurangi jumlah cairan intravena perioperatif yang dibutuhkan pada
seksio sesaria secara efektif tanpa meningkatkan morbiditas dan mortalitas postoperatif.

PRE-LOADING DAN CO-LOADING MENGGUNAKAN KRISTALOID ATAU

KOLOID? : KONTROVERSI YANG TIDAK BERAKHIR

Kontroversi penggunaan kedua macam cairan ini belum jelas. Sampai saat ini belum bisa
ditetapkan mana yang lebih baik. Bahkan tipe cairan yang digunakan untuk pre-loading
atau co-loading masih kontroversi. Kedua tipe cairan telah digunakan untuk pre-loading
dan co-loading dan telah diteliti secara luas.

Kristaloid mempunyai waktu paruh lebih pendek pada intravaskular dan meninggalkan
intravaskular dalam 1 jam jadi kemampuan untuk menyebar ke dalam volume
intravaskular terbatas karena durasinya yang pendek. Pre-loading menggunakan
kristaloid telah didapatkan kurang efektif karena singkatnya waktu paruh sehingga
kurang dapat mempertahankan volum intravaskular selama anestesi spinal dan
menghasilkan vasodilatasi. [10]

5
Disisi lain, koloid memiliki waktu paruh yang lebih panjang dalam kompartemen
intravaskular dan bisa untuk mempertahankan peningkatan volum intravaskular untuk
durasi yang lebih panjang. Oleh karena itu, koloid lebih efektif untuk mencegah hipotensi
pada anestesi spinal ketika digunakan untuk pre-loading dibandingkan dengan kristaloid.

Co-loading menggunakan kristaloid dan koloid telah diamati memberikan hasil yang
sama dibuktikan dengan insiden hipotensi tetap sama dan tidak ada perbedaan signifikan
kebutuhan jumlah vasopresor atau stabilitas hemodinamik baik menggunakan kristaloid
ataupun koloid sebagai co-loading.

POPULASI KHUSUS: KEHAMILAN

Anestesi regional telah dianggap sebagai metode yang paling tepat untuk seksio sesaria
karena adanya efek menguntungkan pada ibu dan janin. Namun, anestesi spinal biasanya
disertai dnegan kejadian hipotensi dengan tekanan darah sistolik 90 atau 100 mmHg atau
terjadi penurunan 20% dari baseline, yang terutama terjadi sebagai akibat dari penurunan
resistensi sistemik vaskular akibat hambatan efek simpatis. Diskusi mengenai
kontroversi pre-loading an co-loading tidak lengkap tanpa membahas perubahan
patofisiologi pada pasien hamil karena sebagian besar penelitian dilakukan selama
operasi kelahiran. Dengan demikian, pencegahan hipotensi sangat penting pada pasien ini
karena melibatkan dua kehidupan, yaitu ibu dan janin.

BUKTI PATOFISIOLOGI

Hubungan linear antara tekanan darah ibu dengan cardiac output dipengaruhi oleh
perubahan signifikan dari resistensi perifer. Perubahan klinis ini diperkuat oleh fakta
selain hipotensi maternal, hubungan penurunan cardiac output dengan anestesia spinal,
peningkatan pulsatl arteri umbilical dan perubahan keasaman pada arteri umbilikal
merupakan prediktor yang lebh baik pada perfusi uteroplasental. [27] Kompresi
aortocaval oleh uterus juga mencetuskan hipotensi. Derajat dan tingkat keparahan dari
hipotensi yang terjadi akibat anestesi spinal tergantung pada ketinggian blok, posisi
pasien dan langkah-langkah pencegahan yang diambil untuk mencegah hipotensi. Resiko
terjadinya hipotensi meningkat pada ibu melahirkan karena blok yang dilakukan untuk
seksio sesaria lebih tinggi (T4), perubahan fisiologis dan anatomis pada kehamilan dan

6
peningkatan kerentanan terhadap efek penghambat simpatis akibat penurunan sensitivitas
pada vasokonstriktor endogen disertai peningkatan sintesis dari vasodilator endotel. [28]

FAKTOR RESIKO DAN KOMPLIKASI DARI HIPOTENSI MATERNAL

Faktor resiko [28-31] timbulnya hipotensi berat pada kehamilan adalah:

Usia 35 tahun,
Obesitas ( BMI 29-35 kg/m2),
Hipertensi pre-operatif,
Komorbid
Tekanan yang disuntikan
Janin besar

Akibat buruk dari hipotensi maternal tidak hanya menyebabkan komplikasi pada ibu, tapi
juga menyebabkan efek samping yang berat pada janin seperti kerusakan neurologis
akibat penurunan perfusi plasenta, APGAR skor yang rendah, lambat memulai nafas
spontan, memperpanjang asidosis janin, lemahnya refleks menyusui, dan kerusakan
neurologis permanen. [32,33] Jadi, pencegahan hipotensi berat salama seksio sesaria
lebih penting dibandingkan pembedahan dengan anestesi spinal lainnya untuk
kepentingan ibu dan janin.

TINDAKAN PROFILAKSIS DAN MODALITAS PENGELOLAAN

Penggunaan anestesi epidural jika dibandingkan dengan anestesi spinal tidak memberikan
banyak manfaat dikarenakan biaya yang lebih tinggi dan lebih panjangnya durasi yang
diperlukan untuk epidural anestesi yang tidak cocok dengan operasi sesar emergensi.
[2,34] Banyak metode dan teknik yang dapat mencegah hipotensi maternal selama
anestesi spinal dengan tingkat kesuksesan bervariasi yang telah dijelaskan dalam literatur.
Antara lain, pemberian cairan intravena (pre-loading dan co-loading), memposisikan
uterus secara lateral untuk mencegah kompresi aorta, menggunakan pembalut Esmarchs
untuk mengalirkan darah dari ekstremitas bawah dan penggunaan vasopresor.
Penggunaan vasopressor harus dibatasi untuk manajemen daripada pencegahan hipotensi
karena dapat membahayakan janin akibat vasokonstriksi uteroplasenta yang
menyebabkan penurunan aliran darah plasenta.

7
CAIRAN INTRAVENA: TERAPI UTAMA

Penggunaan cairan intravena telah menjadi tolak ukur paling utama untuk mencegah
hipotensi maternal dalam beberapa decade terakhir dan kegunaan teknik pre-load maupun
co-load telah sama-sama diterima oleh para klinisi. Dibandingkan dengan kristaloid, pre-
loading menggunakan koloid telah diteliti lebih efektif dalam mencegah hipotensi
maternal akibat anestesi spinal sedangkan untuk co-loading, kristaloid lebih baik daripada
koloid. [3] Namun, karena adanya perdebatan bukti dalam literatur, bahwa penting untuk
tidak membuang waktu menentukan jumlah cairan untuk ibu, terutama selama kondisi
darurat, seperti co-loading yang ditemukan sama efektifnya dalam mencegah hipoteni
maternal.

Terakhir, telah ditekankan bahwa tidak ada modalitas tunggal efektif untuk mencegah
hipotensi maternal dan harus dikombinasikan dengan penggunaan yang tepat dari
vasopressor.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, implikasi klinis dalam diskusi ini adalah koloid lebih efisien
dibandingkan kristaloid (terutama sebagai pre-loading) dalam mencegah hipotensi akibat
anestesi spinal tapi keputusan penggunaan tergantung hasil pemeriksaan klinisi terhadap
manfaat dibandingkan dengan kerugian koloid, seperti biaya, efek koagulasi dan reaksi
hipersensitivitas. Beberapa penelitian menunjukan bahwa insiden hipotensi tetap terjadi
terlepas dari jenis dan waktu penggunaan cairan selama anestesi spinal dan klinisi harus
dapat menentukan penggunaan vasopressor yang tepat.

Dengan bukti literatur yang ada, pre-loading tidak lebih unggul dibandingkan co-loading
terlepas dari jenis cairan yang digunakan, sejumlah besar waktu tidak harus terbuang
untuk menentukan volum cairan yang digunakan sebelum anestesi spinal terutama pada
keadaan darurat.

8
 DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan P, Halpern S, Tarshis J. The effects of an increase of central blood volume
before spinal anesthesia for cesarean delivery: A qualitative systematic review.
Anesth Analg 2001;92:997-1005.
2. Bajwa SJ, Bajwa SK, KaurJ, SinghA, SinghA, Parmar SS. Prevention of
hypotension and prolongation of postoperative analgesia in emergency cesarean
sections: A randomized study with intrathecal clonidine. Int J Crit Illn Inj Sci
2012;2:63-9.
3. Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I. Effects of crystalloid and
colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for
elective cesarean section. Anesthesiology 1999;91:1571-6.
4. NganKee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for
caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:304-9.
5. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal
anesthesia for cesarean delivery: An effective technique using combination
phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology
2005;103:744-50.
6. Wollman S, Marx C. Acute hydration for prevention of hypotension of spinal
anesthesia in parturients. Anesthesiology 1968;29:374-80.
7. Buggy D, Higgins P, Moran C, OBrien D, ODonovan F, McCarroll M. Prevention
of spinal anesthesia induced hypotension in elderly: Comparison between
preanesthetic administration of crystalloids, colloids and no prehydration. Anesth
Analg 1997;84:106-10.
8. CasatiA, Fanelli G, Berti M, Beccaria P, Agostoni M, Aldegheri G, et al. Cardiac
performance during unilateral lumbar spinal block after crystalloid preload. Can J
Anaesth 1997;44:623-8.
9. Ewaldsson C, Hahn R. Volume kinetics of Ringers solution during induction of
spinal and general anaesthesia. Br J Anaesth 2001;87;406-14.
10. Pouta AM, Karinen J, Vuolteenaho OJ, Laatikainen TJ. Effect of intravenous fluid
preload on vasoactive peptide secretion during Caesarean section under spinal
anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:128-32.
11. Mojica JL, Melendez HJ, Bautista LE. The timing of intravenous crystalloid
administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal
anesthesia: The results from a randomised controlled trial. Anesth Analg
2002;94;432-7.
12. Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, Du Toit P, Meyer M, Torr G, et al. Crystalloid
pre-load versus rapid crystalloid administration after induction of spinal

9
 anaesthesia (coload) for elective caesarean section. Anaesth Intensive Care
2004;32:351-7.
13. Kee NganWD, Khaw KS, Lee BB, Ng FF, Wong MM. Randomized controlled
study of colloid preload before spinal anesthesia for cesarean section. Br J
Anaesth 2001;87:772-4.
14. Siddik SM, Aouad MT, Kai GE, Sfeir MM, BarakaAS. Hydroxyethyl starch 10%
is superior to Ringers solution for preloading before spinal anesthesia for
cesarean section. Can J Anaesth 2000:47:616-21.
15. Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW. Techniques for
preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2006;(4) CD002251.
16. Kamenik M, Paver-ErzenV. The effect of lactated Ringers solution infusion on
cardiac output changes after spinal anesthesia. Anesth Analg 2001;92:710-4.
17. MacLennan FM, MacDonald AF, Campbell DM. Lung waterduring the
puerperium. Anaesthesia 1987;42:141-7.
18. Carvalho B, Mercier FJ, Riley ET, Brummel C, Cohen SE. Hetastarch co-loading
is as effective as preloading for the prevention of hypotension following spinal
anesthesia forcesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2009;18:150-5.
19. Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK, Zbeide RA, Shehade JM, Al Alami AA, et
al. A randomized trial comparing colloid preload to coload during spinal
anesthesia for elective cesareandelivery. Anesth Analg 2009;109:1219-24.
20. Bose M, Kini G, Krishna HM. Comparison of crystalloid Preloading versus
crystalloid coloading to prevent hypotension and bradycardia following spinal
anaesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2008;24:53-6.
21. Jacob JJ, Williams A, Verghese M, Afzal L. Crystalloid preload versus crystalloid
coload for parturients undergoing cesarean section under spinal anaesthesia. J
Obstet Anaesth Crit Care 2012;2:10-5.
22. Banerjee A, Stocche RM, Angle P, Halpern SH. Preload or coload for spinal
anesthesia for elective cesarean delivery: A meta-analysis. Can J Anaesth
2010;57:24-31.
23. WilliamsonW, Burks D, Pipkin J, Burkard JF, Osborne LA, Pellegrini JE. Effect
of timing of fluid bolus on reduction of spinal-induced hypotension in patients
undergoing elective cesarean delivery. AANA J 2009;77:130-6.
24. Tamilselvan P, Fernando R, Bray J, Sodhi M, Columb M. The effects of
crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing
planned cesarean delivery under spinal anesthesia: A randomized trial. Anesth
Analg 2009;109:1916-21.

10
25. McDonald S, Fernando R, Ashpole K, Columb M. Maternal cardiac output
changes after crystalloid or colloid coload following spinal anesthesia for elective
cesarean delivery: A randomized controlled trial. Anesth Analg 2011;113:803-10.
26. Mitra JK. Prevention of hypotension following spinal anaesthesia in caesarean
section-then and now. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2010;9:415-9.
27. Robson SC, Boys RJ, Rodeck C, Morgan B. Maternal and fetal haemodynamic
effects of spinal and extradural anaesthesia for elective caesarean section. Br J
Anaesth 1992;68:54-9
28. 28. Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia
for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:304-9.
29. Somboonviboon W, Kyokong O, Charuluxananan S, Narasethakamol A.
Incidence and risk factors of hypotension and bradycardia after spinal anesthesia
for cesarean section. J Med Assoc Thai 2008;91:181-7.
30. Ohpasanon P, Chinachoti T, Sriswasdi P, Srichu S. Prospective study of
hypotension after spinal anesthesia for cesarean section at Siriraj Hospital:
Incidence and risk factors, Part 2. J Med Assoc Thai 2008;91:675-80.
31. Maayan-Metzger A, Schushan-Eisen I, Todris L, Etchin A, Kuint J. Maternal
hypotension during elective cesarean section and short-term neonatal outcome.
Am J Obstet Gynecol 2010;202:56.e1-5.
32. Bajwa SK, Bajwa SJ. Delivering obstetrical critical care in developing nations. Int
J Crit Illn Inj Sci 2012;2:32-9.
33. Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for caesarean section and neonatal acid-base
balance: Meta-analysis. Anaesthesia 2005;60:636-53.
34. Teoh WH, Sia AT. Colloid preload versus coload for spinal anaesthesia for
caesarean delivery: The effects on maternal cardiac output. Anesth Analg
2009;108:1592-8.
35. Bajwa SJ, Bajwa S, Kaur J. Comparison of epidural ropivacaine and ropivacaine
clonidine combination for elective cesarean sections. Saudi J Anaesth 2010;4:47-
54.

11