MR 3/XVI

No.RM :
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasien :
KUPANG Jenis :
Prof. DR. W. Z JOHANNES Kelamin
KUPANG Tanggal
Lahir

FORMAT KRITERIA MASUK ICU

KRITERIA FIIOLOGIS YA (V) TIDAK (V)
1. VITAL SIGN
a. Nadi : < 40 >150kali/menit
b. Tekanan darah : sistolik < 80 mmHg atau penurunan
20mmHg dari tekanan sistolik biasanya
c. Mean Arterial Pressure : < 60 mmHg atau > 120 mmHg
d. Frekuensi Respirasi : < 8 atau > 24 kali/menit, SpO2 <
90% disertai penggunaan otot tambahan dan pola
pernapasan yang tidak stabil
e. Tekanan darah diastolik arteri > 120 mmHg
2. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar Natrium Serum <120 mEq/L atau >148mEq /L
disertai kejang dan penurunan kesadaran
b. Kadar Kalium serum <3,5 atau > 5,5 mEq/L disertai
kelemahan otot dan gangguan EKG
c. Serum kalsium < 5 mg/dl atau > 11 mg/dl disertai
penurunan kesadaran dan butuh monitoring hemodinamik
d. PaO2 < 85 mmHg
e. pH < 7,1 atau> 7,5
f. Serum Glukosa < 60 atau > 800mg/dl dan tidak stabil
g. Hemoglobin < 8g/dL dengan perdarahan aktif
h. Trombosit < 100.000 Mel dengan perdarahan aktif
i. APPT > 40 -60 detik dengan perdarahan aktif
j. Lekosit > 10.000/mm3
k. Ureum >100
l. Kadar obat atau subsanti kimia dalam darah telah
melebihi yang mengganggu hemodinamik atau status
neurologis
3. HASIL RADIOLOGI
a. Perdarahan cerebral ,contusion atau perdarahan
subarchnoid ddisertai dengan penurunan status mental
4. ECG
a. Gagal jantung kongestif dengan ancaman gagalnapas
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Obstruksi saluran napas
b. Sianosis dengan ancaman gagal napsas
c. Luka bakar > 10 % LPB dengan ancaman gagal napas
d. Koma dengan GCS < 5
e. Pupil anisokor pada pasien dengan keadaan menurun dan
hemodinamiknya stabil
f. Kejang berulang (status konvulsi)
g. Anuria ( produksi urin < 0,5 ml/KgBB/jam
6. Pasca pembedahan sedang atau mayor
KESIMPULAN
BERDASARKAN KONDISI PASIEN DIATAS MAKA MEMENUHI INDIKASI Tanggal
UNTUK MASUK ICU DENGAN PRIORITAS .................................. NAMA DPJP dan TTD
Alat transport yang diperlukan : brankard ( ), kursi roda ( )
Pendamping selama transfer : dokter ( ), Perawat/Bidan ( ),
Petugas lain ( ) Alat Medis yang dibawa selama transfer :
Ya ( ) sebutkan..................................................................
Tidak ( ) ..................................
Catatan : mohon diisi dengan tanda centang (V) dengan lengkap
 MR 3/XVId

No.RM :
Nama Pasien :
RUMAH SAKIT UMUM
Jenis Kelamin :
DAERAH KUPANG Tanggal Lahir :
Prof. DR. W. Z JOHANNES
KUPANG

FORMAT KRITERIA KELUAR ICU

KRITERIA FIIOLOGIS YA (V) TIDAK

(V)
1. VITAL SIGN
a. Nadi >60< 100 kali/menit dan stabil
b. Mean Arterial Pressure 50 - 100 mmHg dan stabil
c. Tekanan darah sistolik > 80 mmHg dan stabil
d. Tekanan darah diastolik < 110 mmHg dan stabil
e. Frekuensi respiras i < 35 kali/menit (napas ) )
spontan , SpO2 > 93% dengan nasal kanule
2. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar Natrium Serum >110mEq/L atau < 150mEq
/L
b. Kadar Kalium serum > 3,0mEq atau < 5 ,0mEq/L
c. Serum kalsium < 15mg/dl
d. PaO2 > 90 mmHg pada oksigen ruangan
e. pH 7,35 7,45
f. Serum Glukosa < 200mg/dl
g. Hemoblobin > 8 mmol/Dl
h. Trombosit 200.000 400.000 Mel
i. APPT : 21 35 detik
j. Kadar obat atau subsanti kimia dalam darah tidak
melebihi dosis toksis dan tidak mengganggu
hemodinamik atau status neurologis
3. ECG
a. Irama sinus atau tanpa aritmia dan tidak ada ancaman
gagal napas
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tidak ada tanda obstruksi jalan napas dan sianosis
b. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
c. Kesadaran composmentis dengan GCS > 13
d. Luka Bakar < 10% dan tidak ada ancaman gagal napas
e. Produksi urin 0,5 1 cc/kgBB/jam
5. PERTIMBANGAN LAIN- LAIN
Bila kondisi fisiologis pasien telah mengalami
perburukkan dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi
f. Pasca pembedahan sedang atau mayor
KESIMPULAN
BERDASARKAN KONDISI PASIEN DIATAS MAKA MEMENUHI Tanggal
INDIKASI UNTUK KELUAR ICU Ke Ruangan .................................. NAMA DPJP dan TTD
Alat transport yang diperlukan : brankard ( ), kursi roda ( )
Pendamping selama transfer : dokter ( ), Perawat/Bidan ( ),
Petugas lain ( ) Alat Medis yang dibawa selama transfer :
Ya ( ) sebutkan..................................................................
Tidak ( ) ..................................
Catatan : mohon diisi dengan tanda centang (V) dengan lengkap
 Tekanan darah sistolik > 80 mmHg atau penurunan 20mmHg dari tekanan sistolik biasanya
dan stabil

Frekuensi respiras i < 35 kali/menit (napas ) spontan , SpO2 > 93% dengan nasal kanule

MR 3/XVIa

No.RM :
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasien :
KUPANG Jenis :
Prof. DR. W. Z JOHANNES Kelamin
KUPANG Tanggal
Lahir

INDIKASI PASIEN MASUK ICU

Yang bertanda tangan dibawah ini ,dokter IGD/IRNA/Poliklinik sebagai dokter

penanggungjawab pasien :
Nama : ........................................................................
Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat : ..........................................................................
Diagnosa :..........................................................................
berdasarkan pemeriksaan kami dan hasil pemeriksaan penunjang medik, ternyata
pasien yang bersangkutan perlu dirawat di ICU dengan kriteria prioritas :
Prioritas I; Prioritas II; Prioritas III
1. Pasien Prioritas I ( satu )
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukanterapi
intensif seperti dukungan / ventilasi, infus obat obat vasoaktif serta
pengobatan lain lainnya secara kontinyu dan tertitrasi
2. Pasien Prioritas II ( Dua )
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat
beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan
intensif menggunakan arterial cateter. terapi pada pasien prioritas 2 ini tidak
mempunyai batas waktu karena kondisinya senantiasa berubah
3. Pasien Prioritas III ( Tiga )
Pasien golongan ini merupakan pasien sakit kritis dan tidak stabil dimana status
kesehatan sebelumnya , yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya,
atau penyakit akutnya, baik masing masing atau kombinasi. Kemungkinan
sembuh dan atau manfaat terapi ICU pada golongan ini sangat kecil.

Kupang,.......................................
Dokter DPJP

(_________________________________)