Norplant, implan sistem enam kapsul yang mengandung 216 mg levonorgestrel,

dikembangkan oleh Dewan Kependudukan dan pertama kali disetujui pada tahun
1983 di Finlandia, di mana implant tersebut diproduksi. United States Food and Drug
Administration (USFDA) menyetujui pada tahun 1990, namun distributor menarik
produk tersebut dari pasar pada tahun 2002.101,102,104,106 Norplant terbukti sangat
efektif; selama durasi 7 tahun penggunaan, hanya sekitar 1% pengguna yang
mengalami kehamilan. Pengalaman selama 15 tahun penggunaan Norplant
mendorong pengembangan lebih lanjut dan perbaikan desain implan. Sistem
levonorgestrel dua batang (Norplant-2 ) yang kemudian diperbarui menjadi Jadena
(di Indonesia) atau Jadelle (di Amerika) juga dikembangkan oleh Dewan
Kependudukan dan diproduksi di Finlandia dengan tujuan mengurangi jumlah implan
yang dipasang pada wanita.101,104,106 Jadelle efektif selama 5 tahun dan pertama kali
terdaftar untuk panjang ini digunakan pada tahun 2000. Sino-implant (II) yang
diproduksi di Cina adalah dua batang sistem levonorgestrel implan yang dirancang
untuk meniru kinerja Jadelle. 101.106 Sebagai negara dengan akseptor implan
terbesar di dunia, Indonesia telah mengembangkan metode implant sendiri terdiri dari
dua batang yang disebut Indoplant.104
Norplant adalah "berkelanjutan-release" sistem menggunakan tabung silastic
permeabel untuk molekul steroid untuk memberikan tingkat sirkulasi stabil progestin
sintetik selama bertahun-tahun use.102 Norplant pertama kali diperkenalkan dan
belajar di Indonesia pada Mei 1981. Pada tahun 1986 Norplant diterima dan
digunakan sebagai salah satu metode kontrasepsi di Indonesia. Sekitar 10 tahun
kemudian, pada bulan Maret tahun 1992 ada lebih dari 1,25 juta pengguna Norplant
akseptor di seluruh Indonesia, dan sampai Maret 1999 meningkat menjadi 2.882.889
akseptor implan atau 10,8% dari seluruh akseptor kontrasepsi di Indonesia sebesar
26.729. 030 acceptors.104 The Norplant sistem terdiri dari enam kapsul, masing-
masing berukuran 34 mm dengan diameter luar 2.4-mm dan mengandung 36 mg
kristal levonorgestrel. Kapsul terbuat dari fleksibel, silastic kelas medis
(polidimetilsiloksan dan methylvinyl siloxane copolymer) tubing yang disegel dengan
perekat medis silastic (polydimethylsiloxane). Enam kapsul berisi total 216 mg
levonorgestrel, yang sangat stabil dan tetap tidak berubah dalam kapsul diperiksa
setelah lebih dari 9 tahun use.102,104
Setiap batang Jadelle mengandung 75 mg levonorgestrel untuk total 150 mg. Tipis,
fleksibel batang Jadelle dibungkus tabung silastic (bahan yang sama yang
digunakan oleh Norplant), 43 mm dan 2,5 mm, sehingga sedikit lebih panjang dan
lebih tebal dari Norplant. uji klinis jangka panjang menunjukkan bahwa kinerja dan
sisi efek mirip dengan Norplant, tetapi penghapusan adalah faster.101,102 Karena
tarif rilis dengan dua sistem levonorgestrel sebanding, itu adalah wajar untuk
menyimpulkan bahwa studi klinis dengan Norplant dan Jadelle harus
menghasilkan results.101,105 serupa
Indoplant dan Monoplant, dikembangkan dan diproduksi oleh Farmasi Indonesia,
juga menggunakan tabung elastomer yang sama silastic dengan Jadelle,
mengandung 150 mg LNG ke Indoplant dan 160 mg untuk Monoplant. implan ini
hanya terdiri dari satu batang fleksibel dan dalam berisi campuran dari jumlah yang
sama dari LNG dengan elastomer silikon. implan batang silikon dibungkus dengan
berdinding tipis tabung (sama seperti yang digunakan di Jadelle atau Jadena), dan
di tepi ditutup dengan Silastic (polidimetil-siloxane) Medical Grade Adhesive. Setiap
batang implan 43-44 mm panjang dengan diameter 2,5-2,6 mm dan mengandung 160
mg LNG (Gambar 1) .104,105 Karena perangkat ini diproduksi di Indonesia, manfaat
yang akan diperoleh sangat efektif untuk pasangan 3 tahun dengan tingkat kehamilan
kumulatif selama lima tahun terakhir adalah 1%, 104105 tidak memerlukan kontrol
rutin, harganya lebih murah sehingga relatif mudah terjangkau dan banyak tersedia di
Pusat Pelayanan Kesehatan, selain penyisipan dan penghapusan dibandingkan dengan
metode implan lain yang terdiri dari lebih dari satu rod.104
Karena implan memungkinkan untuk perkembangan folikel tetapi tidak ovulasi,
produksi estrogen endogen hampir normal, dan tidak seperti kontrasepsi estrogen-
progestin gabungan, progestin tidak teratur ditarik untuk memungkinkan
endometrium pengelupasan. Akibatnya, gudang endometrium pada interval tidak
terduga dan pola perdarahan menstruasi dapat sangat bervariasi antara pengguna
implan kontrasepsi. Perubahan meliputi perubahan dalam interval antara perdarahan,
durasi dan volume aliran menstruasi, dan spotting.101,102,126 Dalam analisis dari 11
uji klinis, perdarahan terjadwal adalah alasan utama untuk penghentian, dengan
tingkat 14,8% di Amerika Serikat dan Eropa , tetapi hanya 3,7% di Asia Tenggara,
Chili, dan Rusia. pengguna Amerika Serikat lebih cenderung untuk menghentikan
karena pendarahan berkepanjangan atau berat daripada wanita dari negara lain (7,0 vs
4,3%). Wanita yang mengalami hari lagi pendarahan lebih mungkin untuk
menghentikan, terutama jika pendarahan itu berkepanjangan. Misalnya, jumlah rata-
rata perdarahan / hari bercak pada wanita yang dihentikan dan yang melanjutkan
penggunaan implan selama periode acuan 90-hari adalah 45,2 dan 16,5 hari, masing-
masing. Sering atau berkepanjangan perdarahan / bercak dilaporkan pada sekitar 90%
dari perempuan yang dihentikan implan tetapi hanya 22% dari mereka yang terus
penggunaannya. 101
Setelah ditanamkan, Norplant rilis 50 - 80 mcg LNG sehari-hari. Beberapa bulan
setelah implantasi Norplant, konsentrasi LNG serum stabil pada 400 pg / ml.
Setelah lima tahun pemakaian, menjadi 200 pg / ml. Tingkat rilis LNG dari Jadena
adalah sekitar 100 mcg / hari pada bulan pertama. Kemudian, ia menolak untuk 40
mcg / hari sampai 12 bulan dan tetap di 30 mcg / hari di bulan ke-24. konsentrasi
serum 772 pg / ml dicapai dalam dua hari setelah implantasi. tingkat serum setelah
satu, enam, dan tiga tahun yang 437, 371, dan 270 pg / ml, masing-masing. 105
LNG sebagian besar (> 90%) tetap dalam darah dan terikat untuk Sex Hormone
Binding Globulin (SHBG) dengan afinitas tinggi dan albumin, hanya LNG gratis
biologis aktif. Ada korelasi yang kuat antara konsentrasi LNG dan SHBG. Tingkat
SHBG akan menurun mengikuti elevasi konsentrasi LNG. Setelah itu, SHBG masih
akan rendah menyusul penurunan tingkat LNG. 105 A 'Indeks LNG bebas' dapat
dihitung sebagai rasio antara LNG dan SHBG [(nmol / 1 LNG / nmol / 1 SHBG)
X100]. Telah dilaporkan bahwa 'indeks LNG gratis' adalah parameter yang lebih baik
untuk menilai efek biologis LNG di endometrium dibandingkan LNG plasma
concentrations.118 Sebagian LNG (40 - 68%) diekskresikan melalui urin, dan 16-48%
melalui tinja. Segera setelah menghapus Norplant luar tubuh, konsentrasi LNG akan
menurun menjadi kurang dari 100 pg / ml dan dalam 5 - 14 hari, konsentrasi tidak
dapat diukur anymore.105
Implan adalah kontrasepsi yang sangat efektif. Ada tiga mode kemungkinan tindakan:
1. progestin The menekan, baik pada hipotalamus dan hipofisis, hormon luteinizing
(LH) lonjakan yang diperlukan untuk ovulasi. Sebagaimana ditentukan oleh tingkat
progesteron dalam banyak pengguna selama beberapa tahun, sekitar sepertiga dari
semua siklus di pengguna Norplant adalah ovulasi. Selama 2 tahun pertama
penggunaan, hanya sekitar 10% dari wanita ovulasi, tetapi dengan 5 tahun
penggunaan, lebih dari 50% adalah. Pada siklus yang ovulasi, ada insiden tinggi
insufisiensi luteal.
2. Rilis stabil progestin memiliki efek berkepanjangan pada lendir serviks. lendir
menebal dan penurunan jumlah, membentuk penghalang untuk penetrasi sperma.
3. progestin The menekan pematangan siklik estradiol-induced endometrium dan
akhirnya menyebabkan atrofi. Perubahan ini bisa mencegah implantasi harus
fertilisasi terjadi; Namun, tidak ada bukti pembuahan dapat dideteksi di Norplant
users.102,104
Gangguan pola perdarahan vagina yang hampir tak terelakkan di pengguna Norplant.
sejauh mana gangguan perdarahan tidak disukai oleh perempuan, yang mengarah ke
penolakan atau penghentian metode ini. Dalam uji klinis komparatif, tidak ada
perbedaan signifikan yang diamati antara pola perdarahan vagina yang disebabkan
oleh Norplant dan mereka disebabkan oleh tingkat Jadelle.124 Hemoglobin diukur
pada 1 tahun penggunaan implan tidak berubah dibandingkan dengan yang diukur
selama siklus kontrol. pengguna Norplant ditemukan memiliki kadar hemoglobin
yang lebih tinggi dan kadar feritin yang sama atau lebih tinggi. 124
Selain perubahan menstruasi, pengguna levonorgestrel implan telah melaporkan efek
samping berikut: sakit kepala, jerawat, perubahan berat badan, mastalgia,
hiperpigmentasi atas implan, hirsutisme, depresi, perubahan mood, kecemasan,
kegelisahan, pembentukan kista ovarium, dan galaktorea. Stroke, trombotik
trombositopenik purpura, trombositopenia, dan pseudotumor cerebri telah dilaporkan
dengan Norplant. 102
Penyisipan
Norplant ditanam di bawah kulit di lengan atas seorang wanita, dengan menciptakan
sayatan kecil dan memasukkan kapsul dalam bentuk seperti kipas. Penyisipan
Norplant biasanya memakan waktu 15 menit dan kapsul kadang-kadang dapat dilihat
di bawah kulit, meskipun biasanya mereka terlihat seperti pembuluh darah kecil.
Mereka juga dapat dirasakan di bawah kulit. Begitu dimasukkan, kontrasepsi bekerja
dalam waktu 24 jam dan berlangsung hingga lima tahun.
Penghapusan
Norplant dapat dihapus dengan menciptakan sayatan kedua dan penarikan kapsul.
Norplant biasanya dihapus ketika periode lima tahun lebih, atau jika: kehamilan
diinginkan, kontrol kelahiran yang berbeda lebih disukai, timbul komplikasi. removal
biasanya tidak rumit; kesulitan penghapusan telah dilaporkan dengan frekuensi 6,2%,
berdasarkan 849 kepindahan. kesulitan penghapusan meliputi: beberapa sayatan,
fragmen kapsul yang tersisa, nyeri, beberapa kunjungan, penempatan dalam, prosedur
penghapusan panjang, atau lainnya. Jika diinginkan, implan baru dapat dimasukkan
pada saat penghapusan. 109
Beberapa metode penghapusan implan telah dijelaskan, mungkin yang paling mudah
adalah 'U' teknik untuk penghapusan Norplant. Apapun cara yang digunakan itu
adalah pertama penting untuk mengamankan implan sehingga ada jaringan minimal
terjepit di antara implan dan kulit. Dalam memuaskan dikerahkan, dan karena itu
dangkal, implan adalah mungkin untuk mencapai ini dengan menekan di atasnya
seperti previously.4 dinyatakan Satu mungkin juga stabil implan menggunakan
vasektomi forsep dengan cara yang 'U' teknik, di mana implan adalah diselenggarakan
dalam lumen forsep vasektomi terkunci. Satu mungkin memahami implan baik
melalui kulit atau melalui sayatan kecil. Dalam skenario baik itu masih tetap penting
untuk memastikan bahwa hanya implan dikelilingi. Kulit di atasnya atau jaringan
sekarang bisa menorehkan di ujung tenda yang lebih rendah dari implan. Dalam
implan yang mendalam, berikut lokalisasi dengan USG, satu lagi mungkin memahami
implan dengan forsep vasektomi. Sebuah tang Allis, dengan gigi, sebaiknya dihindari.
Jika menggunakan nyamuk forceps5 dianjurkan bahwa orang memilih instrumen
melengkung dengan ujung yang selalu diarahkan bawah kulit daripada menunjuk
lebih dalam. 110
AUB telah didefinisikan oleh FIGO sebagai perdarahan dari korpus uterus yang
abnormal dalam keteraturan, volume, frekuensi, atau durasi dan terjadi tanpa adanya
kehamilan. Penyebab AUB diklasifikasikan sebagai "terkait dengan rahim kelainan
struktural" dan "tidak berhubungan dengan kelainan struktur rahim." AUB
diklasifikasikan oleh satu atau lebih huruf yang menunjukkan penyebabnya. Ini
dikategorikan dengan singkatan PALM-COEIN (polip, adenomiosis, leiomioma,
keganasan, dan hiperplasia; koagulopati, disfungsi ovulasi, endometrium, iatrogenik,
dan bukan sebaliknya diklasifikasikan). Selain itu, pola AUB digambarkan sebagai
salah menstruasi berat perdarahan (sebelumnya disebut sebagai menorrhagia), atau
perdarahan intermenstrual (bukan metrorrhagia). Leiomioma dapat
disubklasifikasikan baik sebagai submukosa atau mereka yang tidak mempengaruhi
rongga rahim (Gbr. 1). perdarahan abnormal yang berhubungan dengan penggunaan
steroid eksogen (yaitu, terapi hormon), sistem intrauterin (IUSs) atau perangkat, atau
agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai iatrogenik, sedangkan
sisanya dari penyebab yang jarang atau tidak jelas dikategorikan sebagai belum
rahasia. 128
Jumlah hari perdarahan terjadwal tertinggi dalam 3 bulan pertama penggunaan,
menurun selama tahun pertama penggunaan, dan kemudian berdiam untuk tahun
kedua dan ketiga dari use.101 Dengan implan levonorgestrel, beberapa perubahan
pola haid akan terjadi selama tahun pertama digunakan di sekitar 80% dari pengguna,
kemudian menurun menjadi sekitar 40%, dan pada tahun kelima, sekitar 33% 0,102
perubahan meliputi perubahan dalam interval antara perdarahan, durasi dan volume
aliran menstruasi, dan bercak .101,102 oligomenore dan amenore juga terjadi tetapi
kurang umum, kurang dari 10% setelah tahun pertama dan berkurang setelah itu.
perdarahan tidak teratur dan berkepanjangan biasanya terjadi selama tahun pertama.
Meskipun perdarahan terjadi masalah lebih jarang setelah tahun kedua, mereka bisa
terjadi setiap saat.
Prevalensi berbagai pola perdarahan (Tabel 1) pada akhir setiap tahun Norplant-2
digunakan implan dibandingkan dengan yang data dari study9 kami sebelumnya
dengan seratus akseptor implan Norplant. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
salah satu parameter perdarahan atau dalam distribusi pola perdarahan, kecuali
"amenorea" itu signifi kan lebih umum (21,1%) di Norplant-2 pengguna implan pada
akhir tahun pertama dibandingkan dengan wanita menggunakan implan Norplant
(8,2%); berbeda ini ence tidak jelas di tahun-tahun berikutnya penggunaan. 125
Studi dari endometrium pada pengguna Norplant mengalami perdarahan abnormal
menunjukkan adanya sinusoid vena yang membesar (pembuluh rapuh) dan
pengurangan ekspresi faktor protein (faktor jaringan perivaskular sel stroma) yang
terlibat dalam inisiasi hemostasis. Dalam beberapa minggu setelah insersi, kepadatan
pembuluh darah kecil endometrium meningkat dan endometrium regresi ke keadaan
atrofi. Hal ini diyakini bahwa perdarahan merupakan konsekuensi dari regresi
endometrium yang cepat dan bahwa peningkatan jelas dalam jumlah pembuluh darah
dapat mencerminkan peningkatan ketidakjujuran yang menyertai regression.102 atrofi
perdarahan uterus abnormal (AUB) mungkin karena kelainan struktur rahim.
Beberapa penyebab struktural yang lebih umum dari perdarahan uterus abnormal
termasuk jinak (non-kanker) lesi rahim seperti polip, fibroid (mioma), dan
adenomiosis (penebalan rahim yang disebabkan oleh jaringan endometrium pindah ke
dinding luar rahim). Penyebab lain termasuk perdarahan yang berhubungan dengan
awal kehamilan, termasuk kehamilan keguguran dan ektopik, serta gangguan
perdarahan yang mempengaruhi kemampuan darah untuk membeku secara normal.
Lesi serviks atau vagina (jinak dan kanker), infeksi kronis dari lapisan endometrium
(endometritis), jaringan parut (adhesi) di endometrium, dan penggunaan alat
kontrasepsi dalam rahim (IUD) juga dapat dikaitkan dengan perdarahan uterus
abnormal. Penyebab lain dari perdarahan abnormal termasuk obat yang dapat
mempengaruhi pelepasan normal estrogen dan progesteron; masalah medis kronis
seperti diabetes mellitus atau gangguan hati, ginjal, kelenjar tiroid, atau kelenjar
adrenal; atau masalah medis lainnya yang dapat mempengaruhi produksi dan
metabolisme estrogen dan progesteron. perubahan emosional atau fisik stres serta
signifikan dalam berat badan dapat mengganggu rilis pituitari untuk FSH dan LH dan
mencegah ovulasi. (Panduan AUB)
Kesepakatan berdasarkan Sistem FIGO untuk review Perdarahan Uterus Abnormal
dibagi Menjadi 2 Yaitu kelainan Struktural Dan kelainan non Struktural. Untuk review
kelainan Struktural Yang Berarti can be divisualisasikan Beroperasi pencitraan ATAU
histopatologi terdiri Dari PALM (polip, Adenomyosis, leiomioma, Keganasan dan
hiperplasia). Selain ITU Terdapat pula kelainan non Struktural Yang Berarti TIDAK
can be divisualisasikan Baik DENGAN pencitraan ATAU DENGAN histopatologi
Yaitu COEIN (Koagulopati, disfungsi ovulasi, endometrium, iatrogenik dan Belum
diklasifikasikan). (4)
Meningkatkan poin bukti untuk gangguan pada kontrol endometrium lokal
integritas microvessel sebagai mekanisme kunci dalam perdarahan
breaktrough. Perubahan dalam struktur microvessel dalam hubungannya
dengan perubahan faktor vasoaktif di lingkungan terdekat diyakini untuk
bertindak bersama-sama untuk melemahkan integritas kapal dan
menyebabkan terobosan perdarahan. endometrium sering atrofi setelah
paparan progestogen dan jaringan yang cukup mungkin tidak tersedia dari
proporsi pasien. Klasifikasi histologis atrofi endometrium hanya mengacu
pada penampilan kelenjar dan stroma, bukan pada pembuluh darah. Studi
sebelumnya telah menunjukkan bahwa kepadatan vaskular endometrium
meningkat pada pengguna Norplant dibandingkan dengan populasi
kontrol. Sebuah regresi kelenjar endometrium dan stroma dengan
pelestarian atau proliferasi pembuluh dapat menciptakan situasi di mana
kapal tidak cukup didukung dan karenanya lebih rapuh. Ini akan ditambah
dengan pengurangan endometrium mikrovaskuler basement komponen
lamina terlihat pada pengguna Norplant. Peningkatan kerapuhan
pembuluh darah kemungkinan untuk mempromosikan perdarahan
terobosan. Bukti terbaru menunjukkan bahwa progestogen, termasuk
Norplant dapat merangsang angiogenesis endometrium. Pola neovascular
sering terlihat pada pengguna Norplant menyiratkan untuk pergi
angiogenesis. .107,108,116
Pembuluh darah dikaitkan dengan ekspresi peningkatan sel stroma
endometrium manusia (HESC) faktor pertumbuhan endotel vaskular
(VEGF) dan endotel Ang-2 dengan ekspresi berkurang dari HESC
angiopoietin-1 (Ang-1), agen angiostatic. Dengan demikian, menyimpang,
angiogenesis terkendali memproduksi rapuh, pembuluh darah bocor
daripada gangguan hemostasis mendasari kontrasepsi progestin yang
disebabkan perdarahan endometrium abnormal. Ini memohon pertanyaan
tentang apa yang memicu angiogenesis menyimpang ini. Karena hipoksia
adalah stimulus utama untuk angiogenesis kami mengukur aliran darah
endometrium setelah pemberian kontrasepsi progestin menggunakan
laser Doppler fluxmetry dan mengamati gangguan aliran darah
endometrium di tempat tidur mikrovaskuler. Konsisten dengan
mengurangi perfusi endometrium ini dan resultan ditingkatkan hipoksia /
cedera reperfusi, progestin kontrasepsi penggunaan didampingi oleh
peningkatan peroksidasi lipid endometrium dan peningkatan ekspresi
spesies oksigen reaktif (ROS) termasuk 8-Hydroxy-2'-deoxyguanosine (8-
OHdG), sebuah penanda kerusakan DNA oksidatif, dan nitrotirosin,
penanda kerusakan protein oksidatif. Kami kemudian menunjukkan bahwa
stres oksidatif ini menginduksi sintesis faktor angiogenik seperti HESC
VEGF dan sel endotel endometrium Ang-2 ekspresi sementara menekan
HESC Ang-1. Sementara tingkat fisiologis VEGF mempromosikan
angiogenesis, over VEGF menyatakan menginduksi endotel "Leakiness"
dan perivaskular ECM pembubaran karena kelebihan aktivitas MMP-2 yang
berpuncak pada perdarahan dan runtuh stroma-tepatnya karakteristik
progestin kontrasepsi diperlakukan endometria.Thus, progestin
kontrasepsi imbas pengurangan aliran darah endometrium menyebabkan
cedera hipoksia-reperfusi dan produksi radikal bebas yang
mempromosikan angiogenesis menyimpang melalui ekspresi
disempurnakan VEGF dan angiopoietin-2 (Ang-2) dan penghambatan
timbal balik dari Ang-1 serta langsung merusak pembuluh darah yang
berdarah meskipun kejenuhan faktor jaringan perivaskular tersedia (TF).
115
penumpahan jelas dari endometrium yang dangkal terlihat selama
perdarahan. Pengamatan shedding endometrium dikaitkan dengan tingkat
progestogen endogen rendah, dibandingkan dengan menstruasi normal,
yang didahului oleh penurunan progesteron dan aktivasi faktor proteolitik
yang beredar seperti metaloproteinase matriks dapat breakdown matriks
ekstraselular endometrium dan memprovokasi perdarahan. 107
Wanita yang mengalami perdarahan uterus abnormal harus dievaluasi
oleh dokter. Sebuah riwayat kesehatan, pembahasan kemungkinan faktor,
dan pemeriksaan fisik rinci ditunjukkan. Berbagai teknik diagnostik yang
tersedia untuk menentukan penyebab perdarahan uterus abnormal.
(Panduan AUB)
Setelah melakukan pemeriksaan fisik dan memesan tes darah, dokter
mungkin menyarankan studi pencitraan dalam rangka untuk lebih
mengevaluasi penampilan rahim, termasuk bentuk, ukuran, dan kehadiran
kelainan struktural yang jelas. Berbagai teknik yang tersedia untuk
memvisualisasikan rahim dan organ panggul. (Panduan AUB)
USG (sonogram) adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara
frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambar dari struktur panggul. Ini
adalah metode pencitraan yang paling umum digunakan untuk organ
panggul dan tidak melibatkan penggunaan radiasi. (Panduan AUB)
sonografi transvaginal adalah metode yang berharga untuk
mengidentifikasi wanita yang berisiko untuk penyakit endometrium, tidak
hanya dengan mengukur ketebalan endometrium tetapi juga dengan
mengakses kelainan fokal dalam cavity.103 endometrium
TVS dapat digunakan sebagai rutinitas langkah pertama teknik diagnostik
tapi histeroskopi diikuti oleh histopatologi harus dianggap sebagai standar
emas untuk evaluasi bleeding.120 vagina abnormal USG transvaginal
dilakukan DENGAN using menyelidiki vaginanya 6,5 MHz. Ketebalan
endometrium dikatakan normal JIKA 15 mm PADA wanita menstruasi
Dan 5mm PADA wanita postmenopause (22). USG transvaginal
mengevaluasi uterus DENGAN Potongan sagital Dan koronal. Potongan
sagital untuk review menilai ketebalan endometrium Dan miometrium
persimpangan Dari proksimal Hingga distal endometrium. Pengukuran
DENGAN Potongan koronal dilakukan Mulai dari serviks Hingga mencapai
fundus. JIKA dimasukkan Cairan Ke kavum uterus, akan Tampak doa
lapisan tebal kulit Yang terpisah. Gambaran yang normal JIKA ditemukan
Garis homogen DENGAN ketebalan 3 - 10 mm, sedangkan Gambaran
hiperechoic ATAU heterogen menandakan Patologi. 112.113
TVS ditemukan memiliki sensitivitas yang sangat tinggi dari 95,23% (CI
84,16-99,30%), spesifisitas 94,82% (CI 85,57-98,71%), angka prevalensi
penyakit 42,0% (CI 32,14-52,29%), nilai prediksi positif 93,01% (CI 82,39-
97,6%) dan nilai prediksi negatif 96,49% (CI 88,07-99,48%). 121
Histeroskopi adalah suatu prosedur yang berguna di mana instrumen
teleskop-seperti tipis ditempatkan melalui leher rahim ke dalam rahim
yang memungkinkan inspeksi visual dari rongga rahim seluruh (Gambar 2)
(Panduan AUB)
Hasil Kantor Histeroskopi diambil untuk deteksi patologi intrakaviter
sebagai faktor yang berkontribusi terhadap presentation.122 klinis
Pengamatan histeroskopi didokumentasikan, dan biopsi endometrium
dan / atau penghapusan patologi dilakukan. Hasil histopatologi digunakan
sebagai standar emas dan dibandingkan dengan pengamatan histeroskopi
didokumentasikan. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif histeroskopi
dihitung. inspeksi Hysteroscopic dari rongga rahim adalah sederhana,
rawat jalan dan metode yang diterima untuk investigasi patologi
intrauterin. Visualisasi langsung in vivo, real-time, real-warna, terhidrasi,
baik diterangi, dan ditambah visi rongga rahim membuat alat diagnostik
ini sangat akurat untuk mendeteksi patologi endometrium dan kecil lesi
focal menit jika tidak mungkin, disertai dengan kemampuan melakukan
dipandu biopsi langsung dan pengobatan prosedur diagnostik yang sama.
Pemeriksaan Hysteroscopic dapat memprediksi lesi endometrium dengan
akurasi yang baik serta endometrium karakterisasi aspek, mengadopsi
nomenklatur yang sama dengan yang digunakan oleh ahli patologi.
Pendekatan ini membuat korelasi antara temuan histeroskopi dan hasil
histopatologi lebih mudah, serta dialog antara lain peneliti; penggunaan
bahasa yang universal adalah cara terbaik untuk mencapai hasil yang
sesuai dan konsisten. Berbagai faktor yang terlibat dalam ini hasil yang
berbeda, termasuk pengalaman hysteroscopist, kualitas peralatan, sumber
distensi, kualitas sampling endometrium, populasi fokus termasuk (pra
atau pasca menopause), dan pasien seleksi (gejala klinis, sonografi
diduga) 103
The histeroskopi diagnostik dilakukan mengikuti rute vagino-serviks di
bawah penglihatan langsung. Setelah memasuki rongga rahim, ostia tuba
diidentifikasi sebagai landmark anatomi dan pemeriksaan sistematis
dilakukan.
Dilakukan histeroskopi adalah setelah menerapkan solusi povidone iodine
dengan leher rahim dan mengelola blok paraservikal menggunakan 5-10
ml 1% chloroprocaine. A 5-mm, 12 derajat hysteroscope dimasukkan
tanpa dilatasi serviks, jika mungkin, menggunakan normal saline sebagai
media distensi. 114 Setiap prosedur tercatat di video VHS super, dan
kemudian secara detail oleh salah satu penulis (M.H.). Ukuran jelas, pola,
distribusi dan kepadatan pembuluh darah endometrium dangkal dan
dalam yang dicatat, termasuk keberadaan fitur vaskular yang tidak biasa
atau formasi. Jika perdarahan diamati, ukuran dan karakteristik pembuluh
perdarahan dicatat. Karakteristik dari jaringan kelenjar dan stroma dicatat,
khususnya tingkat jelas atrofi endometrium. 117 foto Hysteroscopic
perwakilan dari rongga endometrium diperoleh, dan ini kemudian
dievaluasi untuk vaskularisasi dan hiperemia dari permukaan
endometrium oleh pengamat. Skor vaskularisasi didasarkan pada skala 0-4
(0 = kapal tidak ada atau jarang diamati; 4 = menonjol dan menyebar
pembuluh submukosa atau perdarahan aktif dari permukaan
endometrium). histeroskop telah dihapus, dan biopsi endometrium
dikumpulkan menggunakan perangkat Pipelle diarahkan menuju daerah
yang paling vaskular endometrium berdasarkan temuan histeroskopi. 114
". Aspek endometrial" Temuan histeroskopi dialokasikan baik untuk "lesi
rongga rahim" atau dalam rongga rahim, kelompok lesi dapat ditemukan:
polip endometrium, polip serviks, mioma, kista, tumor otot polos ganas,
sisanya plasenta, puing-puing aborsi , endometrium mengeras,
perlengketan, bawaan malformasi, dan kehilangan IUD. Pada kelompok
aspek karakterisasi endometrium, kami dibedakan antara fungsional,
atrofi atau endometrium tipis, disfungsional, endometritis, atrofi kistik,
hiperplasia, polipoid, dan carcinoma.103
pengamatan endometrium di histeroskopi
Prosedur histeroskopi sebelumnya telah dijelaskan secara rinci.
kepadatan pembuluh darah superfisial
density vaskular endometrium dinilai pada histeroskopi dengan inspeksi
langsung dari pembuluh darah, dan dinilai sesuai dengan kelimpahan
pembuluh dangkal diamati. kepadatan pembuluh darah yang dangkal itu
dinilai ulang setelah runtuhnya rahim dan redistention. 117 Sebuah usaha
telah dilakukan untuk mengukur frekuensi masing-masing penampilan
vaskular pada setiap histeroskopi. Teratur, neovascular dan mosaik
penampilan dicatat sebagai '1' (tidak hadir), '2' (hadir dalam jumlah
sedikit), '3' (hadir dalam sedikit kuantitas moderat), '4' (hadir dalam
moderat untuk jumlah besar) atau '5' (hadir dalam jumlah besar). 107
morfologi Vaskular
formasi pembuluh darah superfisial diklasifikasikan sebagai 'biasa' di
mana formasi terlihat yang terdiri dari baik individu atau sedang kapal
permukaan kaliber dengan beberapa terminal bercabang tapi tidak
beberapa cabang; 'Neovascular' dengan batang satu kapal dan beberapa
baik bercabang kapal kecil dalam pola arborizing; atau 'mosaik' dengan
pola reticular denda interlinking kapal (Gambar 2). Bidang petechiae dan
ekimosis dihindari ketika menangkap gambar-gambar ini untuk
menentukan vaskularisasi dangkal, sehingga 'dangkal vaskularisasi'
mengacu pada persentase dari permukaan dalam gambar yang diambil
tertutup oleh pembuluh darah yang berbeda dan bukan oleh
haemorrhages.107 subepitel
distribusi Vaskular
Distribusi kapal permukaan tercatat sebagai 'biasa' kapal mana yang
dangkal didistribusikan secara merata melalui rongga dengan tidak ada
daerah jelas meningkat atau menurun kapal dan 'tambal sulam' di mana
beberapa daerah permukaan endometrium memiliki banyak pembuluh
dangkal dan daerah lainnya hanya langka atau tidak ada kapal. 107
kelenjar dan stroma perubahan
Warna, ketebalan, tekstur dan keteraturan stroma endometrium yang
dinilai selama biopsi histeroskopi dan diarahkan. 117
situs Bleesing
Setiap laporan perdarahan sebelum histeroskopi tercatat Kehadiran,
kuantitas dan sumber perdarahan selama prosedur dicatat dan dinilai. Bila
mungkin, asal pendarahan endometrium tercatat. Ukuran kapal
perdarahan dan hubungannya dengan permukaan (yaitu datang melalui
endometrium pada 90 ke permukaan, atau di sepanjang permukaan
endometrium) yang tercatat. Pola dari kehilangan darah (mengalir,
memompa) dan situs kapal (misalnya sebagai bagian dari ecchymosis
dangkal) dicatat. Ketika kapal bisa dikosongkan, arah pengosongan
tercatat. 117
Hysteroscopic pengguna biopsi endometrium mengungkapkan adanya
pembesaran, pembuluh darah berdinding tipis di pendarahan situs
meskipun peningkatan ekspresi TF. biopsi endometrium juga
mengungkapkan peningkatan dramatis dalam belum matang dan
sebagian matang jumlah kapal, daerah dan kepadatan. 115

Berikut penyisipan Norplant, biopsi diambil pada setiap histeroskopi.

Sejumlah kecil jaringan endometrium diperoleh dengan melihat langsung
menggunakan tang biopsi (Wolf Instrumen Kedokteran) pada akhir
histeroskopi, dan jaringan lanjut diperoleh dengan menggunakan Rocket
endometrium biopsi hisap kuret. 117
Setelah biopsi, jaringan endometrium yang segera diperbaiki pada suhu
kamar dalam reagen non-cross-linking dan tertanam dalam parafin dalam
3 d. Lima mikrometer bagian seri yang kemudian dipotong dan dipasang
pada kaca silan-diobati. Hematoxylin dan eosin pewarnaan dilakukan
dengan menggunakan metode standar, dan pola histologis dievaluasi
secara membabi buta. 114
9,9 Kapal endometrium abnormal
9.9.1 Mengurangi Vascular Struktural Integritas
Sebagian besar didasarkan pada studi eksplan endometrium primata,
perdarahan menstruasi yang normal diduga berasal terutama dari arteriol
spiral dan dikontrol awalnya oleh vasokonstriksi. Sebaliknya, histeroskopi
dan studi imunohistokimia menunjukkan bahwa BTB timbul dari kapiler
kecil dan vena pada permukaan endometrium. Pembuluh kecil terdiri
hanya dari sel-sel endotel, membran basal sekitar mereka dan pericytes,
dan ada bukti bahwa integritas mereka dikompromikan oleh progestogen.
Selama bulan-bulan pertama paparan Norplant, jumlah kapal
endometrium dikelilingi oleh komponen membran basal laminin, kolagen
IV dan sulfat heparan proteoglikan berkurang. Hal ini mungkin membuat
pembuluh kecil lebih
rapuh dan bulan awal penggunaan progestogen adalah waktu ketika BTB
adalah yang paling umum. dukungan vaskular dari pericytes juga
terganggu oleh penurunan otot polos pembuluh darah a-aktin ekspresi
dalam endometrium progestogen terkena.
Hipotesis kerapuhan pembuluh darah didukung oleh perdarahan subepitel
sebesar-besarnya terlihat pada pengguna progestogen. Ini sering terlihat
di histeroskopi ketika pendarahan yang jelas belum dicatat oleh pengguna
progestogen, menunjukkan bahwa integritas epitel juga penting dalam
menentukan apakah BTB terlihat. Norplant diketahui mengganggu
deposisi sitokeratin di epitel endometrium dan karenanya dapat
meningkatkan kecenderungan pembuluh rapuh bocor ke dalam rongga
endometrium dan menyebabkan pendarahan vagina. Hilangnya integritas
epitel juga dapat berkompromi perbaikan kapal dan hemostasis.
9.9.2 Angiogenesis endometrium Diubah
Angiogenesis adalah pengembangan microvessels baru dari kapal yang
ada, sebuah proses yang melibatkan sel-sel endotel mikrovaskuler.
angiogenesis fisiologis jarang terjadi pada orang dewasa kecuali dalam
ovarium dan endometrium. Penampilan mikrovaskuler endometrium
diubah oleh paparan implan. Dangkal dilatasi pembuluh darah dan formasi
neovascular menunjukkan bahwa kontrasepsi progestogen penggunaan
mengganggu angiogenesis endometrium. pembuluh melebar juga terlihat
pada permukaan endometrium berikut paparan progestogen kontrasepsi.
Sangat mungkin bahwa dosis sistemik dan juga endometrium lokal
konsentrasi progestogen akan menjadi sangat penting. Selain itu,
progestogen dosis rendah berhubungan dengan peningkatan relatif dalam
kepadatan pembuluh darah endometrium. Peningkatan kepadatan kapal
dengan mengurangi dukungan stroma dapat berkontribusi kerapuhan
pembuluh darah.
Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) memberikan kontribusi untuk
permeabilitas vaskuler, memprovokasi dilatasi dan mempromosikan
angiogenesis. Peningkatan aktivitas VEGF telah diamati pada pengguna
Norplant. perdarahan tidak teratur dengan progestogen juga ditandai
dengan penurunan fokus dalam ekspresi angiopoietin-1 (Ang-1), stabilisasi
kapal dan agen pematangan, dan kelebihan produksi dia agen angiogenik
kuat, VEGF dan angiopoietin-2 (Ang-2). Hal ini tampaknya terjadi sebagai
akibat dari hipoksia / reperfusi yang diinduksi radikal bebas yang langsung
merusak pembuluh. Temuan ini menunjukkan adanya hubungan antara
disregulasi perfusi endometrium dan angiogenesis menyimpang. ekspresi
abnormal faktor pertumbuhan angiogenik juga telah diamati di
endometrium pengguna Mirena.
Peraturan faktor angiogenik lain seperti pertumbuhan fibroblast dasar
faktor dan FJ, VEGF, mengubah pertumbuhan faktor, angiogenin dan
sitokin, juga dapat terganggu dan berkontribusi normal morfologi
pembuluh darah endometrium.
9.10 abnormal endometrium Lingkungan
9.10.1 Perubahan Hemostasis endometrium
Penyempitan arteriol spiral endometrium diduga menjadi mekanisme awal
penting dari hemostasis menstruasi. pengembangan arteriol spiral ditekan
oleh progestogen, dan perdarahan yang timbul dari kapal lainnya dapat
menyebabkan hemostasis terganggu dan pendarahan sehingga
berkepanjangan. Selain itu, kuat molekul vasokonstriktor endotelin (ET)
berkurang di pengguna progestogen, dan ET enzim metabolisme
endopeptidase netral meningkat. Mengurangi aktivitas ET dapat
mengganggu perbaikan pembuluh darah serta hemostasis. faktor jaringan
(TF) adalah inisiator utama hemostasis endometrium. TF mRNA berkurang
pada pengguna progestogen dibandingkan dengan kontrol normal dalam
fase sekresi dari siklus. TF juga merupakan mediator poten dari
angiogenesis nitrat oksida (NO) adalah mediator parakrin utama berbagai
fungsi pembuluh darah dan peradangan. Dalam primata, NO mungkin
terlibat dalam inisiasi dan pemeliharaan perdarahan menstruasi dengan
menginduksi kerusakan jaringan dan relaksasi pembuluh darah serta
dengan menghambat agregasi platelet. Meski belum ada penelitian
sistematis telah menyelidiki nitrat sintetase oksida (NOS) aktivitas di
endometrium manusia pada wanita yang mengalami perdarahan
abnormal, adalah mungkin bahwa NO dapat memainkan peran sentral
dalam inisiasi dan pemeliharaan BTB. NO merupakan vasodilator kuat dan
progestogen terkena endometrium umumnya menunjukkan pembuluh
melebar di permukaan. Penghambatan agregasi platelet dapat merusak
hemostasis efisien dalam BTB terkait progestogen. Selain itu, diinduksi
NOS yang diturunkan NO dapat mempromosikan kerusakan jaringan
dengan mengaktifkan matriks metaloproteinase (MMP) dan menginduksi
apoptosis.
9.10.2 Kapasitas Peningkatan untuk Breakdown dari EndometrialVessels
dan Matrix ekstraseluler
menstruasi yang normal didahului oleh pernyataan meningkat dan
mengaktivasi elevasi zat proteolitik dapat dengan cepat memecah matriks
intraseluler mantan, dan berkontribusi untuk memperbaiki pembuluh
darah endometrium melalui aktivasi faktor pro-angiogenik. Leukosit
merupakan komponen integral dari endometrium dan tampilan variasi
dalam jenis, ber num dan situs di seluruh siklus menstruasi. Menstruasi
telah disamakan dengan proses peradangan karena peran sentral leukosit
dalam pemecahan dan pemodelan ulang endometrium. Salamonsen et al.
(2000) mengusulkan bahwa leukosit melepaskan MMP saat ini dan juga
bahwa interaksi antara leukosit dan stroma dan sel epitel endometrium
menginduksi dan mengaktifkan MMP.
leukosit endometrium menghasilkan berbagai molekul pengatur termasuk
sitokin dan protease dan cenderung menanggapi che- mokines diuraikan
oleh epitel endometrium, endotel dan sel mal stro- (Salamonsen dan
lathbury 2000). Perubahan dalam ber num dan proporsi leukosit
endometrium telah diamati pada wanita mengambil progestogen dan
mengeluh BTB. Bagaimana leukosit masukkan endometrium tidak
mengerti tapi peran kemokin telah diusulkan. Sedikit yang diketahui
tentang bagaimana leukosit menjadi aktif baru-baru ini meneliti peran
protein monosit kemotaktik (MCP) yang bertindak untuk merekrut dan
mengaktifkan monosit ke situs peradangan di endometrium. Mereka gagal
untuk menunjukkan peran protein ini dalam migrasi makrofag ke dalam
endometrium, dan fungsi mereka sehingga masih belum jelas.
MMPs yang hadir dalam endometrium dan menampilkan variasi temporal
dan spasial sepanjang siklus menstruasi dengan peningkatan diamati
premenstrually, terletak terutama di sekitar pembuluh darah
endometrium. MMPs yang didalilkan bertanggung jawab atas kerusakan
endometrium diamati pada menstruation.The aksi proteolitik dari MMP
tergantung pada keseimbangan jaringan antara MMP dan inhibitor
jaringan mereka (TIMPs). Paparan progestogen dosis rendah dikaitkan
dengan peningkatan relatif dalam ekspresi MMP-9. Fenomena ini baru-baru
ini terlihat pada pengguna terapi sulih hormon menopause yang juga
biasa menderita BTB. MMP-9 menunjukkan spesifisitas substrat untuk
membran basement vaskular, diketahui kekurangan dalam endometrium
pengguna Norplant dengan BTB.
Lisosom adalah vakuola membran-terikat intraseluler yang mengandung
enzim hidrolitik destruktif. Mereka sangat penting untuk renovasi jaringan
dan regenerasi dan hadir di semua jaringan hewan. Akumulasi progresif
dan pelepasan enzim ini di sekretorik endometrium mungkin merupakan
mekanisme utama dalam pemisahan sel, perdarahan endometrium,
renovasi dan regenerasi berikutnya. Ketidakstabilan enzim lisosom dengan
merilis berbagai hidrolase juga dapat berkontribusi terhadap kerusakan
kapal endometrium dan BTB. Spesifik inhibitor MMP saat ini dalam uji klinis
untuk digunakan dalam penyakit periodontal dan kanker.
9.10.3 Perubahan endometrium Perfusi dan oksigenasi
Perubahan estrogen eksogen dan progestogen diketahui mempengaruhi
perfusi uterus, sebagaimana dinilai dari arteri rahim Doppler ultra sound.
Diubah perfusi endometrium menyertai perdarahan uterus disfungsional
spontan. Vasomotion menjelaskan pelebaran spontan dan berirama dan
penyempitan microvessels. Studi pilot menggunakan laser Doppler di
pengguna Norplant awal menunjukkan penurunan perfusi endometrium
pada pengguna awal dan perubahan yang mendalam dari pola vasomotion
normal dengan kerugian hampir total vasomotion jangka pendek.
Ada kemungkinan bahwa penurunan perfusi endometrium menyebabkan
hipoksia endometrium relatif. Hipoksia adalah destabilizer vaskular ampuh
com- integritas endotel menjanjikan, menginduksi kerusakan pembuluh
darah dan merangsang angiogenesis melalui siaran VEGF. oksigenasi
endometrium sulit untuk menilai, tetapi studi terbaru dari faktor
transkripsi faktor hipoksia diinduksi di endometrium wanita bersepeda
yang normal telah menunjukkan deteksi tidak konsisten, dan studi kultur
sel menunjukkan bahwa hipoksia menurun (bukan peningkatan) MMP,
sehingga membuatnya tidak mungkin bahwa hipoksia adalah stimulan
langsung kerusakan pembuluh darah endometrium melalui mekanisme ini.
127