BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1607000019800

Provider : MANDING
Bulan Pelayanan : July, 2016

Pelayanan : RITP
Total Data : 16

Total Tagihan : 4,400,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya

133610010616Y000510 ZAINA. 27/06/201 01/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 400,000
133610010616Y000511 SUHAWIYANI 27/06/201 01/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 400,000
133610010616Y000512 SUHRIYA 30/06/201 03/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000
133610010716Y000420 MAZENI 01/07/201 03/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000
133610010716Y000421 MUHANI. 04/07/201 06/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000
133610010716Y000422 FADjrIYANTI NUR FAUZIYAH 04/07/201 06/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000
133610010716Y000423 NEHA 13/07/201 14/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 100,000
133610010716Y000424 ABD. MANNAN 14/07/201 16/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000
133610010716Y000425 OSMAN 16/07/201 20/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 400,000
133610010716Y000429 IMAM WAHYUDI 22/07/201 25/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000
133610010716Y000431 MOH WONDO SUPARNO 23/07/201 26/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000
133610010716Y000432 SA'IL 23/07/201 26/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000
133610010716Y000433 UUL QOMARIYAH 23/07/201 25/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000
133610010716Y000434 M ALWI 19/07/201 22/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000

Tanggal terima Tanggal, 11 August 2016

Verifikator, Pengaju Klaim,

11/08/2016 13.16.50
 BPJS Kesehatan Cab. PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1607000019800

Provider : MANDING
Bulan Pelayanan : July, 2016

Pelayanan : RITP
Total Data : 16

Total Tagihan : 4,400,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya

133610010716Y000435 SELVI IRMA LIYONITA 19/07/201 22/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000
133610010716Y000436 KIFYATUN. 20/07/201 23/07/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 300,000

Tanggal terima Tanggal, 11 August 2016

Verifikator, Pengaju Klaim,

11/08/2016 13.16.50