1. IDENTITAS PASIEN
1.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M
Umur : 39 tahun
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Maniapan, Pangaron
Status perkawinan : Menikah
Lama menikah : 19 tahun
Diagnosa medis : Sups Ca Serviks
No. Register : 1-23-43-xx
1
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
2.1 Keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit perut menjalar hingga kepinggang dan kaki,
nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 7 (nyeri berat
terkontrol) dan perdarahan pervaginan dan keputihan berbau mulai bulan
juni.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 7 nyeri berat dapat dikontrol (0-10)
T : Nyeri terus menerus
2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada abdomen bagian bawah sampai
ke punggung dan kaki, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri
7 (berat terkontrol), dan waktu munculnya tidak menentu. Pasien juga
mengalami perdarahan pervaginan dan keputihan berbau sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien dibawa keluarga ke puskesmas di Desa Maniapan dan
langsung dirujuk ke rumah sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal
08-12-2016.
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 13 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : pasien biasanya menganti 3-4 pembalut setiap hari
Lamanya : 5-6 hari
Keteraturan : teratur
Keluhan : pasien mengatakan tidak menstruasi sejak bulan
juni
3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
ke
N Thn Umur Pen jeni penol pen lase infe per jeni bb pj
o kehami yuli s ong yuli risa ksi dara s
lan t t si han
1 18 - - Nor Bidan - - - - Pr 28 48
mal 00 cm
2 14 - - Nor Bidan - - - - Pr 29 37
mal 00 cm
3 11 - - Nor bidan - - - - Pr 26 50
mal 00 cm
3.1.3 Genogram:
2
Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Meninggal
= Tinggal serumah
3
Pada tanggal 14.12.2016 pukul 00.30 pasien BAB 5 kali dalam
3 jam, Pasien mengatakan perut terasa melilit dan BAB dengan
karekteristik cair.
4.3 Pola Personal Hygiene
4.3.1 Mandi:
Pasien mandi 1 kali sehari, pada pagi hari menggunakan
sabun.
4.3.2 Oral hygiene
Pasien melakukan oral hygiene setiap pagi saat mandi
4.3.3 Cuci rambut
Pasien mencuci rambut 2-3 hari sekali dan menggunakan
shampo.
4.4 Pola Istirahat dan Tidur
4.4.1 Pola tidur :
4.4.1.1 Siang : Pasien tidur siang mulai jam 13.00 sampai
15.00.
4.4.1.2 Malam : Pasien tidur mulai jam 22.00 dan bangun
jam 5.30.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur.
4.4.2 Perubahan setelah masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari dan kadang-kadang
terbangun pada malam hari karena tiba-tiba merasa nyeri dan
susah untuk tidur lagi karena kepanasan.
5 PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan umum :
Pasien berbaring dan kadang-kadang duduk di tempat tidurnya. Pasien
tampak rapi, bicara pasien jelas, pakaian pasien bersih. Berat badan 54
kg.
5.2 Kesadaran : GCS : E4V5M6.
5.3 Tanda-tanda vital :
5.3.1 Tekanan darah : 120/80 mmHg
5.3.2 Suhu : 36,8 0C
5.3.3 Nadi : 89 x/menit
5.3.4 Respirasi : 18 x/menit
5.3 Pemeriksaan Head To toe
5.3.1 Kepala
Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan
berwarna hitam. Pasien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
4
5.3.2 Mata
Kelopak mata normal dan bisa menutup dengan rapat.
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil isokor.
Tidak ada kelainan pada mata pasien.
5.3.3 Hidung
Pasien tidak memiliki alergi atau kelainan pada hidung.
5.3.4 Mulut dan Tenggorokan
Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis. Pasien
tidak memiliki kesulitan dalam menelan.
5.3.5 Dada dan Axilla
Bentuk dada normal, bentuk payudara normal, tidak ada
benjolan atau sianosis. Irama nafas normal, bunyi nafas normal.
Pasien memiliki refleks batuk dan tidak ada terdengar sekret saat
batuk.
5.3.6 Abdomen
Tampak normal, terdapat nyeri tekan pada abdomen regio
hypogastrium dan terdengar redup saat diperkusi
5.3.7 Genitourinary
Keluar darah seperti saat mentruasi dari vagina dan keputihan
yang berbau. Pasien mengatakan satu hari 2 kali mengganti
pembalut.
5.4.8 Indera
5.4.8.1 Penglihatan : normal
5.4.8.2 Pendengaran : normal
5.4.8.3 Pengecapan/rasa : normal
5.4.8.4 Perabaan : pasien dapat merasakan sensasi
sentuhan
5.4.8.5 Penciuman : normal
5.4.9 Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
5.4.9.1 Kulit
Warna kulit kuning langsat. Kulit pasien terba lambab.
Turgor kulit normal.
5.4.9.2 Kuku
Kuku ekstremitas atas pasien tampak normal, namun
kuku ekstremitas bawah pasien tampak terkelupas.
5.4.9.3 Kesulitan dalam pergerakan :
5
Pasien mengatakan sulit dan merasakan nyeri saat
menggerakkan kaki sebelah kanan.
5.4.10 Pemeriksaan Penunjang
5.4.10.1 Terapi yang di dapat
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Ranger Laktat (RL) 20 tpm Infus
Asam Traneksamat 500 mg 3x1 Injeksi IV
Asam Mepenamat 500 mg 3x1 Oral
5.4.10.2 Laboratorium
Tanggal : 14-12-2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 8,9 * 12.00-15.60 g/dl
Leokosit 10,2 4,56-10,3 Ribu/ul
Eritrosit 3,33 * 4,00-5,30 Juta/ul
Hematokrit 27,1 * 37,00-47,00 Vol %
Trombosit 378 * 150-356 Ribu/ul
RDW-CV 18,8 * 12,1-14,00 %
Gran % 79,7 * 50,0-70,0 %
Limfosit % 12,00 * 25,00-40,00 %
MID % 8,3 4,00-11,00 %
Gran # 8,20 * 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit # 1,2 * 1,25-4,0 Ribu/ul
Ureum 52 * 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1,9 * 0,6-1,2 Mg/dl
Asam Urat 10,6 * 2,4-5,7 Mg/dl
6
6. ANALISIS DATA
TD : 100/70 mmHg
S : 37,8 0C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
2 14-12-2016 DS : Agens cedera biologis (sups ca Nyeri akut
08.00 wita Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut sampai kepinggang serviks)
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 7 nyeri berat dapat dikontrol (0-10)
T : Nyeri terus menerus
DO:
Pasien tampak memegangi perut
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8 0C
N : 89 x/menit
R : 18 x/menit
7
3 14.12.2016 DS : Nyeri Hambatan Mobilitas fisik
08.00 wita - Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan saat digerakkan.
- Pasien mengatakan tidak bisa berdiri sendiri
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti disayat (perih)
R : kaki kanan
S : 3 nyeri sedang (0-10)
T : Nyeri terus menerus
DO :
- Pasien tampak kesulitan dan memegangi kakinya saat hendak menggerakkan kaki
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Asam Urat 10,6 mg/dl
8. RENCANA KEPERAWATAN
8
No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda dehidrasi :
00028 Resiko Pasien tidak mengalami kelurangan elastisitas torgor kulit baik, membran mukosa 1. Mengetahui
kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil : lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan tingkat keseimbangan cairan
volume cairan 1. Keseimbangan elektrolit asam basa
2. Keseimbangan cairan keseimbangan 2. Manajemen cairan:
cairan dalam komprtemen intrasel Pasang infus RL
dan ekstra sel tubuh
3. Hidrasi : jumlah cairan dalam
komprtemen intrasel dan ekstra sel
tubuh adekuat 3. Anjurkan pasien
untuk memakai popok.
2. Meningkatka
n keseimbangan cairan dan mencegah
4. Kolaborasi pemberian komplikasi akibat cairan yang tidak
obat : Asam teraneksamat seimbang
3. Mempermud
ah pasien untuk tidak bolak balik WC
4. Menggunaka
n agens farmakologis untuk mengurangi
atau menghilangkan perdarahan.
9
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri
2. 00132 Nyeri akut b.d nyeri berkurang dalam waktu 3 x 24 jam 1. Mengetahui tingkat karakteristik nyeri
agen cedera dengan kriteria hasil :
2. Observasi tanda-tanda vital
biologis 1. Tingkat kenyamanan : tingkat 2. Derajat nyeri dapat mempengaruhi tanda-
persepsi positif terhadap kemudahan tanda vital
fisik dan psikologis 3.Ajarkan menajemen nyeri : relaksasi, napas dalam,
2. Pengendalian nyeri : tindakan distraksi, 3. Meringankan atau mengurangi nyeri
individu dalam pengendalian nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
3. Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang 4. Berikan posisi nyaman 4.Posisi yang nyaman dapat mengurangi
dapat diamati dan dilaporkan
rasa nyeri
5. Tingkatkan istirahat pasien
5. Istirahat dapan mengurangi nyeri yang
dirasakan
6. Pemberian analgesik : asam mepenamat
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri
3. 00085 Mobilitas fisik nyeri berkurang dalam waktu 3 x 24 jam 1. Mengetahui tingkat karakteristik nyeri
b.d nyeri dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan pasien gerak aktif pada ekstremitas yang
1. Ambulasi : kemampuan untuk sakit
berjalan secara mandiri dengan atau
tanpa alat 2. Otot volunter akan kehilangan tonus dan
2. Keseimbangan : kemampuan untuk 3. Anjurkan keluarga untuk membantu pasien
kekuatannya bila tidak dilatih untuk
mempertahankan keseimbangan berjalan
tidak digerakkan
tubuh
3. Pergerakan sendi : rentang
pergerakan sendi aktif dengan
10
mandiri
3. Mencegah resiko jatuh saat pasien
berjalan
9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Rabu/14-12-2016
Jam
NO Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1. Mengkaji tanda dehidrasi : elastisitas torgor kulit baik, membran 1. Tidak ada tanda-tanda
1. 00.30 00028 mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan dehidrasi
2. Hasil TTV
11
TD : 120/80 mmHg N : 89x/menit
4. Memberikan posisi nyaman
S : 36,8 C R : 18x/menit
5. Meningkatkan istirahat pasien
3. Pasien memahami dan mau mengikuti manajemen nyeri
yang diajarkan
6. Membrikan analgesik : asam mepenamat
4. Pasien mengatakan lebih nyaman saat berbaring
2. Mengajarkan pasien gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 2. Pasien mengerti dan mau mengikuti gerakan yang
diajarkan pasien
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien berjalan 3. Keluarga mengerti dan mau mengikuti saran dari
perawat
12
10. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal : Kamis/15-12-2016
1. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan sakit perut - Pasien tampak lemah dan hanya Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
berkurang dan 1 kali mengganti popok barbaring ditempat tidur
1. Kaji tanda dehidrasi :
- Tidak ada tanda dehidrasi : elastisitas torgor kulit
elastisitas torgor kulit baik, baik, membran mukosa
membran mukosa lembab, tidak lembab, tidak ada rasa
ada rasa haus yang berlebihan haus yang berlebihan
2 09.00 wita 00132 Pasien mengatakan merasa nyaman Pasien tampak berbaring ditempat Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
ketika melakukan teknik relaksasi tidur.
napas dalam ketika nyeri datang 1. Kaji karakteristik nyeri,
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba skala nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk 2. Observasi tanda-tanda
R : Abdomen regio hypogastrium vital
S : 6 nyeri berat dapat dikontrol (0- 3.Ajarkan menajemen
10) nyeri : relaksasi, napas
dalam, distraksi,
4. Berikan posisi nyaman
5. Tingkatkan istirahat
13
pasien
T : Nyeri terus menerus
6. Pemberian analgesik
S : 36,3 C R : 20x/menit
3. Anjurkan keluarga
membantu pasien berjalan
1. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan tidak ada BAB dan - Pasien tampak duduk ditempat tidur Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan :
masih keluar darah dari vagina sepeti
saat menstruasi - Tidak ada tanda dehidrasi : 1. Kolaborasi pemberian
elastisitas torgor kulit baik, obat : Asam
14
membran mukosa lembab, tidak teraneksamat
ada rasa haus yang berlebihan
2 09.00 wita 00132 Pasien mengatakan masih merasa nyeri Pasien tampak duduk ditempat tidur. Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
di perut.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba 1. Kaji karakteristik
Q : Nyeri seperti ditusuk nyeri, skala nyeri
R : Abdomen regio hypogastrium 2. Observasi tanda-tanda
S : 6 nyeri berat dapat dikontrol (0- vital
10) 3.Ajarkan menajemen
nyeri : relaksasi, napas
T : Nyeri terus menerus dalam, distraksi,
4. Berikan posisi nyaman
5. Tingkatkan istirahat
pasien
S : 36,6 C R : 19x/menit
15
3. Anjurkan keluarga
untuk membantu pasien
berjalan
Hari/tanggal : Sabtu/17-12-2016
1. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan masih keluar darah - Pasien tampak duduk ditempat tidur Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan :
dari vagina sepeti saat menstruasi
1. Kolaborasi pemberian
obat : Asam
teraneksamat
2 09.00 wita 00132 Pasien mengatakan masih merasa nyeri Pasien tampak duduk ditempat tidur Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
di perut.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba 1. Kaji karakteristik
Q : Nyeri seperti ditusuk nyeri, skala nyeri
R : Abdomen regio hypogastrium 2. Observasi tanda-tanda
S : 6 nyeri berat dapat dikontrol vital
(0-10) 3.Ajarkan menajemen
nyeri : relaksasi, napas
dalam, distraksi,
16
4. Berikan posisi nyaman
T : Nyeri terus menerus 5. Tingkatkan istirahat
pasien
6. Pemberian analgesik
TD : 130/90 mmHg N : 84x/menit
S : 36,6 C R : 19x/menit
3. Anjurkan keluarga
untuk membantu pasien
berjalan
17