NAMA FAKES :
PUSTU PELARI
Total Peserta NO KARTU
yang berkunujung NAMA
:
NO TANGGAL DIAGNOSA DIRUJUK TANDA TANGAN
ALAMAT : DESA PESERTA PESERTA
PELARI
Total Peserta yang dirujuk : YA TIDAK
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. Mengetahui, 14.
Kandui,
Pembuat Laporan
20..
ILHAM MAZHURI,
AMK FRIT TARONG, SKM