REKAM MEDIS DAN INFROMED CONSENT

PUJA ELLISA

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKAN
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk
Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik
sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku
Informed consent berasal dari hak legal dan etis individu untuk memutuskan apa yang akan
dilakukan terhadap tubuhnya, dan kewajiban etik dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
meyakinkan individu yang bersangkutan untuk membuat keputusan tentang pelayanan kesehatan
terhadap diri mereka sendiri.
Dalam permenkes 585/Men.Kes/Per/ IX/1989 tentang persetujuan medik pasal 6 ayat 1
sampai 3 disebutkan bahwa yang memberikan informasi dalam hal tindakan bedah adalah dokter
yang akan melakukan operasi, atau bila tidak ada, dokter lain dengan pengetahuan atau petunjuk
dokter yang bertanggung jawab. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan
invasif lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat, dengan pengetahuan
atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat darurat .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu
mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya .
Rekam medis merupakan bagian dari arsip yang menggambarkan segala aktivitas oleh sebuah
instansi dalam kurun waktu tertentu. Rumah sakit harus memiliki rekam medis sebagai suatu
standar pelayanan bidang kesehatan yang berguna untuk peningkatan kualitas dalam memberikan
pelayanan yang optimal terhadap seluruh klien . Keberadaan arsip memegang peranan yang
cukup besar dalam penentuan kebijakan dan pedoman kerja guna pencapaian visi misi sebuah
instansi . Rekam medis mempunyai peranan penting untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit serta harus dikelolah
dengan baik yang bermanfaat bagi pasien, dokter dan rumah sakit . Permasalahan pada rekam
medis akan terlihat tidak berarti, namun sangat mempengaruhi terhadap pelayanan kesehatan.

2.2 FUNGSI DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

Sebagaimana telah kita pahami dari sebelumnya bahhwa rekam medis memiliki tujuan
untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan. Dengan
demikian sydah tentu rekam medis memiliki nilai dan kegunaannya untuk itu mari kita bahas
tebtang nilai dan kegunaan rekam medis.
 Nilai rekam medis meliputi
A. Nilai administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapi tujuan pelayan kesehatan

B. Nilai hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya berkaitan dengan masalah
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka untuk menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti jika dibutuhkan dalam pengadilan

C. Nilai finansial
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai finansial, karena isinya mengandung data / informasi
bukti pemberian pelayanan yang telah di berikan yang dapat di gunakan sebagai aspek keuangan

D. Nilai penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/ informasi
yang dapat di pergunakan sebagai penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.

E. Nilai pendidikan edukasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang di berikan
kepada pasien informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan / referensi pengajar di
bidang profesi di pemakaian

F. Nialai dokumentasi
Suatu berkas rekam mesis mempunyai nilai dokumentasi karena isisnya menyangkut sumber
ingkatan yang harus didokumentasikan dan dapat sebagai bahan penanggung jawaban dan
laporan rumah sakit. Diliat dari beberapa nilai rekam medis dia atas rekam medis memepunyai
 kegunaan yang sangat luas krena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemeberi
pelayanan saj. Kegunaan rekam medis secara urut adalah.
1. Ssebagai media komunikasi antara dokter dan teanaga ahli yang ikut ambil bagian di dalam
memberikan pelayanan pengobatan perawatan kepada pasien
2. Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan / perawatan yang terus di berikan keapada pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung / di rawat di rumah sakit
4. Sebagai bhan yang berguna untuk analisispenelitian dabn evalusi terhadap kualitas pelayanan
yang di berikan kepada pasien
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
6. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien
8. menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan
kelengkapan yang harus di penuhi dalam sebuah rekam medis sebuah rumah sakit
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis dalam
pasal 3 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
(a) identitas pasien;
(b) tanggal dan waktu
(c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
(d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
(e) diagnosis
(f) rencana penatalaksanaan;
(g) pengobatan dan/atau tindakan
(h)persetujuan tindakan bila diperlukan
(i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
(j) ringkasan pulang (discharge summary)
(k) nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
(l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
2.3 INFORMED CONSENT
 Informed Consent teridiri dari dua kata yaitu informed yang berarti informasi atau
keterangan dan consent yang berarti persetujuan atau memberi izin. jadi pengertian Informed
Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan setelah mendapat informasi. Dengan demikian
Informed Consent dapat di definisikan sebagai pernyataan pasien atau yang sah mewakilinya
yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter
setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter harus dilakukan tanpa adanya unsur
pemaksaan
Informed Consent menurut Permenkes No.585 / Menkes / Per / IX / 1989, Persetujuan
Tindakan Medik adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2.4 FUNGSI DAN TUJUAN INFROMED CONSENT
Fungsi dari Informed Consent adalah
1. Promosi dari hak otonomi perorangan;
2. Proteksi dari pasien dan subyek;
3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan;
4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan
introspeksi terhadap diri sendiri;
5. Promosi dari keputusan-keputusan rasional;
6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai
suatu nilai social dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan
biomedik.
Informed Consent itu sendiri menurut jenis tindakan / tujuannya dibagi tiga, yaitu:
a. Yang bertujuan untuk penelitian (pasien diminta untuk menjadi subyek penelitian).
b. Yang bertujuan untuk mencari diagnosis.
c. Yang bertujuan untuk terapi.
2.5 PEMBERI INFORMASI DAN PENERIMA PERSETUJUAN
Pemberi informasi dan penerima persetujuan merupakan tanggung jawab dokter pemberi
perawatan atau pelaku pemeriksaan/ tindakan untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut
diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian
informasi dan penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter
pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
Seseorang dokter apabila akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas
nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara
penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan
terhadapnyauntuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak

2.6 YANG BERHAK MENDAPATKAN INFORMASI

Informasi diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka
seseorang dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah
menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun
dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berrisiko tinggi apabila
mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan.
2.7 YANG TIDAK BERHAK MENDAPATKAN INFORMASI
Yang tidak berhak mendapatkan informasi adalah anak di bawah 15 tahun karena mereka
belum bisa memberika persetujuan dan belum menggerti dengan apa yang terjadi, orang yang
tidak ada sangkut pautnya pada pasien.
2.8 INFORMASI YANG DI SAMPAIKAN KEPADA PASIEN
persetujuan tindakan medik yang diberikan secara lisan, antara lain :
1) Pengambilan darah untuk keperluan diagnostic.
2) Pemberian obat untuk tujuan terapetik secara intrakutan, subkutan, intramuskuler atau intra
vena.
3) Pemasangan infus secara chateter vena/ jarum infus.
4) Penusukan jarum dengan daerah tertentu ( misalnya : akupuntur ).
5) Pemasangan alat tertentu
a) Catheter nelaton untuk pria dan wanita.
b) Catheter logam hanya untuk wanita.
c) Pemasangan nasograstrie tube.
d) Pemasangan bidai.
e) Pemasangan traksi.
f) Pengisapan lender dari hidung, mulut, ataupun dari endotrakheal tube.
 g) Pengambilan benda asing dari rongga hidung atau liang telinga.
h) Pengobatan luka, pencucian luka dengan anestesi lokal.
i) Pengambilan gerpus alineumpada mata (missal : gram pada cornea / conjuncition).
j) Pemberian lavement ( cuci usus besar ), untuk pemeriksaan radiologi/ persiapan operasi.
k) Fungsi ascites atau pleura.
adalah persetujuan tindakan medik yang diberikan secara tertulis. Tindakan Medik yang
berhubungan dengan tindakan beda atau tindakan invansive atau yang berpotensi
membahayakan jiwa pasien, harus diberikan informed consent kusus ( tertulis ), antar lain :
1) Tindakan bedah kecil, sedang, besar dan khusus.
2) Tindakan pembiusan local, regional, general.
3) Tindakan invansife
4) Tindakan amputasi ( pembuangan jaringan organ tubuh ).
5) Tindakan medis canggi ( IVP, Endoscopy, foto dengan contras )

2.9 KELENGKAPAN YANG HARUS ADA DALAM INFORMED CONSENT

a. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga mengenai tindakan medis yang
akan diberikan meliputi: Alasan dilakukan tindakan medik, manfaat yang diharapakan dari
tindakan medik tersebut, resiko yang mungkin terjadi dari tindakan medik tersebut, resiko yang
mungkin terjadi bila tidak dilakukan tindakan medik
b. Pasien atau keluarga pasien berhak menyetujui atau menolak tindakan medik yang akan
diberikan dengan menandatangani formulir informed consent.
c. Formulir persetujuan atau penolakan tindakan meliputi: Formulir persetujuan / penolakan
tindakan diagnostik, formulir persetujuan / penolakan tindakan terapetik, formulir persetujuan /
penolakan tindakan medik lain yang diperlukan oleh dokter
 BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter
Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara
dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan
dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai
perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang
ditawarkan pihak lain.

DAFTAR PUSTAKA

ilyas,yasnimar,suwarti,rahman,rekam medis edisi I 2006 universitas yerbuka

pratika,diah (2013) rekam medis UDINUS SEMARANG
lutviah (2014) Infrom consent
definisi dan isi rekam medis sesuai permenkes no:269/menkes/per/iii/2008