No DiagnosaKeperawatan TujuandanKriteriaHasil Intervensi

. (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. Airway Management
Batasan Karakteristik : jam diharapkan mampu mempertahankan Buka jalan nafas menggunakan head tilt chin lift
Batuk yang tidak efektif kebersihan jalan nafas dengan kriteria : atau jaw thrust bila perlu
Dispnea NOC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Gelisah Respiratory status : Airway Patency Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Kesulitan verbalisasi Respirasi dalam batas normal nafas buatan (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
Mata terbuka lebar Irama pernafasan teratur Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Ortopnea Kedalaman pernafasan normal Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
Penurunan bunyi nafas Tidak ada akumulasi sputum Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Perubahan frekuensi nafas Batukberkurang/hilang tambahan
Perubahan pola nafas Kolaborasi pemberian oksigen
Sianosis Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
Sputum dalam jumlah yang Monitor RR dan status oksigenasi (frekuensi,
berlebihan irama, kedalamandanusahadalambernapas)
Suara nafas tambahan Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Tidak ada batuk Berikan nebulizer jika diperlukan
Faktor yang berhubungan : Asthma Management
Lingkungan : Tentukanbatasdasarrespirasisebagaipembanding
Perokok Bandingkan status sebelumdanselamadirawat di
Perokok pasif rumahsakituntukmengetahuiperubahan status
Terpajan asap pernapasan
Obstruksi jalan nafas : Monitor tandadangejalaasma
Adanya jalan nafas buatan Monitor frekuensi, irama,
 Benda asing dalam jalan nafas kedalamandanusahadalambernapas
Eksudat dalam alveoli
Hiperplasia pada dinding bronkus
Mukus berlebih
Penyakit paru obstruksi kronis
Sekresi yang tertahan
Spasme jalan nafas
Fisiologis :
Asma
Disfungsi neuromuskular
Infeksi
Jalan nafas alergik
2 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. NIC
Batasan Karakteristik : jam diharapkan pola nafas pasien teratur Oxygen Therapy
Bradipnea dengan kriteria : Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Dispnea NOC : Pertahankan jalan nafas yang paten
Fase ekspirasi memanjang Respiratory status : Ventilation Siapkan peralatan oksigenasi
Ortopnea Respirasi dalam batas normal Monitor aliran oksigen
Penggunaan otot bantu pernafasan (dewasa: 16-20x/menit) Monitor respirasi dan status O2
Penggunaan posisi tiga titik Irama pernafasan teratur Pertahankan posisi pasien
Peningkatan diameter anterior- Kedalaman pernafasan normal Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul
posterior Suara perkusi dada normal (sonor) yang digunakan.
Penurunan kapasitas vital Retraksiotot dada Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
Penurunan tekanan ekspirasi Tidakterdapat orthopnea diberikan
Penurunan tekanan inspirasi Taktil fremitus normal antara dada Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Penurunan ventilasi semenit kiridan dada kanan Monitor tingkat kecemasan pasien yang
Pernafasan bibir Ekspansi dada simetris kemungkinan diberikan terapi O2
Pernafasan cuping hidung Tidakterdapatakumulasi sputum
Pernafasan ekskursi dada Tidakterdapatpenggunaanotot bantu
Pola nafas abnormal (mis., irama, napas
frekuensi, kedalaman)
Takipnea

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
3 Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC:
Faktorrisiko: ..x. jam diharapkan tidak terjadi syok Shock Prevention
Hipoksemia dengan kriteria hasil : Monitor tanda-tanda vital (nadi, tekanandarah,
Hipoksia NOC: RR)
Hipotensi Shock Severity: Anaphylactic Posisikanpasienuntukmemaksimalkanperfusi
Hipovolemia Tidakterjadipenurunansistoliksecaradr Perbaikijalannapaspasienjikadiperlukan
Infeksi astis Monitor tanda-tandakegagalanpernapasan (PaO2
Sepsis Tidakterjadipenurunandiastoliksecarad rendah, PaCO2 tinggi)
Sindromresponsinflamasisistemik rastis Kolaborasipemberian O2
(systemic inflammatory response Tidakterjadipeningkatan heart rate atauventilasimekaisjikadiperlukan
syndrome (SIRS)) secaradrastis Kolaborasipemberiancairaninfus
Tidakadaaritmia Lakukanpemeriksaan EKG padapasien
Tidakadasuaranapastambahan Anaphylaxis Management
(wheezing dan stridor) Kolaborasipemberian epinephrine yang
Tidakadadispneu diencerkan 1:1000 disesuaikandenganusiapasien
Edema berkurang/hilang Monitor tnda-tandasyoksepertikesulitanbernapas,
Tidakterjadipenurunankesadaran aritmia, kejang, danhipotensi
NOC: Kolaborasipemberianspasmolitik, anti
Shock Severity: Cardiogenic histaminataukortikosteroidjikaadareaksialergi
MAP dalambatas normal (60-100) (urtikaria, angioedema, ataubronkospasme)
Tidakterjadipenurunantekanansistoliks Cardiac care
ecaradrastis Monitor status kardiovaskuler
 Tidakterjadipenurunantekanandiastoli Monitor
ksecaradrastis pernapasanuntuktandagejaladarigagaljantung
CRT < 3 detik Evaluasikejadiannyeri dada
Tidakterjadipeningkatan heart rate sebelummasukrumahsakit
secaradrastis Lakukanpengkajiankomperhensifpadasirkulasiperi
Naditerabakuat fer
Nyeri dada berkurang Monitor hasillaboratorium (mis. elektrolit)
Tidakadapeningkatan RR secaradrastis Bleeding reduction
Tidakadasianosis Identifikasipenyebabperdarahan
Kadar PO2 dan PCO2 dalambatas Monitor jumlahperdarahan
normal Monitor kadarhematokrit
NOC: Kolaborasipemberiantransfusidarah
Shock Severity: Hypopholemic
MAP dalambatas normal (60-100)
Tidakterjadipenurunantekanansistoliks
ecaradrastis
Tidakterjadipenurunantekanandiastoli
ksecaradrastis
Tidakterjadipeningkatan heart rate
secaradrastis
CRT < 3 detik
Naditerabakuat
Tidakadapeningkatan RR secaradrastis
Tidakadasianosis
Kadar PO2 dan PCO2 dalambatas
 normal
Hematocrit dalambatas normal
Tidakterjadipenurunankesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
Tidakterjadipenurunantekanansistoliks
ecaradrastis
Tidakterjadipenurunantekanandiastoli
ksecaradrastis
Naditerabakuat
Tidakadaperubahan RR secaradrastis
Kadar PO2 dan PCO2 dalambatas
normal
Tidakterjadipenurunankesadaran
Tidakterjadipenurunansuhutubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
Tidakterjadipenurunantekanansistoliks
ecaradrastis
Tidakterjadipenurunantekanandiastoli
ksecaradrastis
Naditerabakuat
Tidakadapeningkatan RR secaradrastis
Tidakterjadipenurunankesadaran
Tidakterjadiperubahansuhutubuhsecar

4 Kekurangan volume cairan
BatasanKarakteristik:
Haus
Kelemahan
Kulitkering
Membrane mukosakering
Peningkatanfrekuensinadi
Peningkatanhematokrit
Peningkatankonsentrasi urine
Peningkatansuhutubuh
Penurunanberatbadantiba-tiba
Penurunanhaluaran urine
Penurunanpengisian vena
Penurunantekanandarah
Penurunantekanannadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan volume nadi
Perubahan status mental
Faktoryang berhubungan :
Kegagalanmekanismeregulasi
Kehilangancairanaktif
adrastis
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Fluid Management
Monitor hasillaboratorium yang
..x. jam diharapkan masalah kekurangan
sesuaidenganretensicairan (peningkatan BUN,
volume cairan dapat teratasi dengan kriteria
penurunanhematokrit, peningkatanosmolaritasurin)
hasil :
Monitor tanda-tanda vital (tekanandarahdannadi)
NOC: Monitor hemodinamik status (MAP)
Kolaborasikanterapicairanlewatinfus
Fluid Balance
Tekanandarahdalambatas normal Fluid Monitoring
Monitor input dan output cairan
MAP dalambatas normal
Denyutnadidalambatas normal
Tidakterjadipenurunankesadaran
Kadar hematocrit dalambatas normal
Kadar serum elektrolit (BUN
danosmolaritasurin) dalambatas
normal)
Turgor kulitelastis
Intake dan output cairan 24 jam
seimbang
5 Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrisi,
ketidakmam-puan untuk
mencerna makanan, faktor
psikologis.
NOC :
1 Nutritional Status : Food and fluid
Intake
2 Weight : Body Mass, yang
dibuktikan dengan indikator
sebagai berikut:
(1-5 = tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering, atau selalu)
NIC :
Nutrition Management
1 Kaji adanya alergi makanan.
2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe.
Kriteria Hasil :
1 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan.
2 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan.
3 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
4 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
5 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti.
Nutrition Monitoring
4 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C.
5 Berikan substansi gula.
6 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
7 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
8 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
10 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
11 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.
1 BB pasien dalam batas normal.
2 Monitor adanya penurunan berat badan.
3 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
4 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan.
5 Monitor lingkungan selama makan.
6 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan.
7 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi.
8 Monitor turgor kulit.
9 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah.
10 Monitor mual dan muntah.
11 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht.
12 Monitor makanan kesukaan.
13 Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
14 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
15 Monitor kalori dan intake nuntrisi.
16 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.