FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Melati II TANGGAL DIRAWAT 11 Januari 2011

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.I (L)
Umur : 24 Tahun
Informan : Klien, Ibu klien, Status
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2011
RM no : 23334

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa oleh keluarganya ke RS dengan alasan klien sering murung, tidak mau
keluar kamar, dan tidak mau bergaul dengan orang lain .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak

Penjelasan : Gangguan jiwa ini sudah di alami klien 3 tahun yang lalu dan sudah
pernah di rawat pada tahun 2010 3 bulan , pasien sudah di bawah pulang ke rumah
klien tidak pernah control , sehingga kambuh lagi dan saat ini di bawa kembali untuk di
rawat ke 2 kali nya .
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

Klien sebelumnya pernah menjalani pengobatan, namun kurang berhasil dikarenakan

klien tidak pernah kontrol dan minum obat
Masalah keperawatan : Regiment teraupetik inefektif Koping keluarga in efektif

1
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Penjelasan : Klien pernah mengalami penolakan saat akan melanjutkan sekolahnya ke

jengjang yang lebih tinggi oleh keluarga nya dengan alasan keterbatasan biaya .
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif, koping keluarga tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawara

Masalah Keperawatan:

2
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Penjelasan : Pengalaman klien pada masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien
mengatakan setelah dia tamat SMA mengalami penolakan untuk melanjut lagi
sekolahnya karena keterbatasan ekonomi sehingga dia terjerumus dalam pergaulan
narkoba yang menyebabkan ketergantungan, klien mengatakan keluarga klien kurang
memperhatikannya setelah dia mengkonsumsi narkoba.
Masalah keperawatan : Koping individu in efektif dan harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ________ N : ________S : ______ P :______
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak tidak masalah .

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

3
 Jelask : Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara, kien tinggal bersama kedua orangtuanya, dan
ke 2 adiknya . Klien jarang berbicara dengan keluarga karena merasa malu .
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas :
klien belum menikah dan masih tinggal bersama kedua orang tuanya
c. Peran :
peran klien dikeluarga sebagai anak kedua dari enam bersaudara dan klien ingin
dapat melaksanakan perannya
d. Ideal diri :
klien ingin cepat sembuh, pulang dan berkumpul dengan keluarga
e. Harga diri :
klien merasa dirinya sudah tidak beraarti lagi di lingkungan masyarakat semenjak dia
mengkonsumsi narkoba dan keluarga juga sudah tidak lagi memperdulikannya.
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah dan Koping individu
kurang efektif .

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orangtua dan
keluarganya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
klien sebelum dirawat di RSJ tidak mengikuti kegiatan di kelompok ataupun di
masyarakat di karenakan diri nya sudah tidak di percayai lagi karena dia seorang
pengkonsumsi narkoba.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

4
 karena keadaan kejiwaannya yang tidak stabil orang lain selalu mengucilkannya
sehingga klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain, klien sering melamun dan
menyendiri.
Masalah keperawatan: isolasi sosial : menarik diri dan Harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien tidak mengingkari penyakit yang
dideritanya.
b. Kegiatan ibadah :
Klien taat menjalani ibadah sholat 5 waktu, dan selalu berdoa diamanpun berada
Masalah Keperawatan : Tidaka ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien tampak bersih dan rapih .
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

5
 Jelaskan : Klien berbicara lambat dan sedikit berfikir jika menjawab pertanyaan dari
perawat. Dan terkadang pembicaraannya ngelantur.
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sedih atas penyakitnya yang tidak sembuh dan merasa sedih
akibat selalu di kucilkan dan di asingkan oleh keluarga semenjak dia masuk ke rumah
sakit jiwa .
Masalah Keperawatan : isolasi sosial : harga diri rendah Koping keluarga in efektif

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Sifat klien bersahabat, klien dapat merespon setiap stimulus yang diberikan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien terlihat kurang kooperatif menjawab pertanyaan perawat dan kontak
mata nya kurang kepada perawat dan sering menunduk dan terkadang menolehkan
kepalanya ke arah lain .
Masalah Keperawatan : isolasi sosial menarik diri

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau

mellihat sesuatu yang membuat dia takut / cemas
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

7
 Jelaskan : Jika saat akan menjawab klien tampak berbelit-belit namun sampai pada tujuan
pembicaraan .
Masalah Keperawatan : Kerusaka komunikasi verbal

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

10. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mempunyai perasaan yang mudah curiga terhadap orang lain khususnya
orang-orang disekitar rumah nya, bahwa orang-orang tersebut tidak akan menerima
dirinya lagi dan tidak akan menganggap dirinya ada .
Masalah Keperawatan : HDR

8
10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien dapat mengorientasikan tempat, waktu dan orang dengan jelas saat
ditanya dimana klien sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangkapendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya. Daya ingat
klien masih bagus, jangka pendek dan jangka panjang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung secara sederhana dan benar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat memilih keputusan dengan bantuan perawat setelah perawat
memberikan 2 pilihan dan menjelaskan baik buruknya ke 2 pilihan tersebut .
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

10
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak menunjukkan adanya gangguan daya tilik diri. Klien tidak
mengingkari penyakitnya , klien tahu bahwa diri nya sekarang dalam proses pengobatan
kejiwaan nya .
Masalah Keperawatan : Tidak ada maalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien dapat melakukan kemapuan mandi, BAB dan BAK, dan berpakaian
sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

11
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 30menit.s/d1 jam

Tidur malam lama : 5 jams/d6 jam

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : cuci muka, berdoa / berdoa , mandi

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

12
 Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

13
 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan,

Masalah dengan perumahan, spesifik _

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

14
 Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________

15
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Terapi Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16
 _____________________________________________________________________

Perawat,

(.)

17
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : DX Medis : ..

RM No. :

No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Gangguan TUM:
konsep diri : Klien mempunyai
Harga diri harga diri
rendah.
TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah kali interaksi, 1. Bina hubungan saling percaya dengan
membina klien menunjukkan meng-gunakan prinsip komunikasi
hubungan saling eskpresi wajah terapeutik :
percaya dengan bersahabat, menun- Sapa klien dengan ramah baik verbal
perawat. jukkan rasa senang, ada maupun non verbal.
kontak mata, mau Perkenalkan diri dengan sopan.
berjabat tangan, mau Tanyakan nama lengkap dan nama
menyebutkan nama, mau panggilan yang disukai klien.
18
 menjawab salam, klien
Jelaskan tujuan pertemuan.
mau duduk berdampingan
Jujur dan menepati janji.
dengan perawat, mau
mengutarakan masalah Tunjukan sikap empati dan menerima

yang dihadapi. klien apa adanya.

Beri perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat 2. Setelah kali interaksi 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi klien menyebutkan: Aspek positif yang dimiliki klien,
aspek positif dan o Aspek positif dan keluarga, lingkungan.
kemampuan kemampuan yang Kemampuan yang dimiliki klien.
yang dimiliki. dimiliki klien.
o Aspek positif 2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
keluarga. Aspek positif klien, keluarga,
o Aspek positif lingkungan.
lingkung-an klien. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan
memberi penilaian negatif.

19
 No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
3. Klien dapat me- 3. Setelah kali interaksi 3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan
nilai klien menyebutkan yang dapat dilaksanakan.
kemampuan kemampuan yang dapat 3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat
yang dimiliki dilaksanakan. dilanjutkan pelaksanaannya.
un-tuk
dilaksanakan
4. Klien dapat 4. Setelah kali interaksi 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang
merencanakan klien membuat rencana dapat dilakukan setiap hari sesuai
kegiatan sesuai kegiatan harian kemampuan klien:
dengan kegiatan mandiri.
kemampuan kegiatan dengan bantuan.
yang dimiliki 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
yang dapat klien lakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah kali interaksi Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan
melakukan klien melakukan kegiatan yang telah direncanakan.
kegiatan sesuai sesuai jadual yang dibuat. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
rencana yang Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.

20
 dibuat.
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang.
6. Klien dapat 6. Setelah kali interaksi 6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga
memanfaatkan klien memanfaatkan tentang cara merawat klien dengan harga
sistem pendu- sistem pendukung yang diri rendah.
kung yang ada. ada di keluarga. 6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan
selama klien di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di
rumah.

21
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

22