SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor Registrasi :
Posisi yang
: Staf
Dilamar
No. KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Sesuai KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di PT. Asuransi Jiwasraya
(Persero);
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja PT. Asuransi Jiwasraya (Persero);
4. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/ BUMN/ Swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap;
6. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Instansi lain;
7. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi
selama proses seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;
8. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi Calon Staf PT. Asuransi
Jiwasraya (Persero) adalah sah dan dibuat dengan sebenar-benarnya;
9. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan
kepada PT. Asuransi Jiwasraya (Persero) adalah benar.
10. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan
terbukti tidak benar, Saya bersedia dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai Calon Karyawan PT.
Asuransi Jiwasraya (Persero) maupun dikemudian hari setelah menjadi
Karyawan PT. Asuransi Jiwasraya (Persero).
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

........................, April 2017

METERAI
6000

(......................................................)

Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas
meterai Rp 6.000,-