KETENTUAN PENDAFTAR

BEASISWA BANKALTIM PRIMA

PERIODE 3 TAHUN 2017

Syarat Umum
Mahasiswa/i minimal telah menyelesaikan tiga semester perkuliahan dan sedang
menempuh semester IV pada Tingkat Pendidikan Strata 1 (S1) / Diploma 4 dari
semua disiplin ilmu.
IPK minimal 3,00 skala 4,00.
Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi lain yang dibuktikan dengan Surat
Pernyataan Tertulis yang diketahui Pihak Perguruan Tinggi.
Aktif mengikuti kegiatan organisasi baik di dalam maupun diluar kampus.

Syarat Administratif
Mengunduh dan mengisi form pendaftaran secara online di website
www.bankaltim.co.id.
Kelengkapan lainnya:
- Foto ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar, 1 dipasang pada formulir)
berwarna dan memakai jas almamater (latar putih)
- Fotokopi KTP & KTM
- Fotokopi transkrip nilai Semester 1 s.d 3
- Fotokopi Buku Tabungan BPD Kaltim (produk apapun baik konvensional maupun
syariah)
- Fotokopi sertifikat kegiatan organisasi/surat keterangan aktif organisasi (intra
maupun ekstra kampus)
- Fotokopi Sertifikat Prestasi baik akademis maupun non akademis serta sertifikat
lain (jika ada)
- Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain yang
dikeluarkan oleh Rektorat/Pihak Perguruan Tinggi yang berwenang
- Membuat Video Profile Diri (disampaikan dalam bentuk CD/DVD) berdurasi 2-5
menit yang memuat informasi personal dan motivasi memperoleh beasiswa
semenarik mungkin (dibebaskan menggunakan kamera apapun)
Cetak form dan dikirimkan bersama kelengkapan lainnya kepada Departemen
Hubungan Korporasi BPD Kaltim d/a Kantor Pusat BPD Kaltim Lantai 6 Jl. Jend.
Sudirman No. 33 Samarinda.

Catatan:
Pertanyaan dapat disampaikan melalui email dengan format Subject: ASK BEASISWA BANKALTIM
PRIMA PERIODE 3 - TAHUN 2017 dilengkapi dengan keterangan Nama/Jurusan/Perguruan Tinggi.
Email pertanyaan dapat dikirim ke alamat hukor@bankaltim.co.id. Pertanyaan yang tidak sesuai
format tidak akan ditindaklanjuti.
Formulir dan kelengkapan berkas lainnya diterima paling lambat tanggal 5 Mei 2017.
FORMULIR PENDAFTAR
BEASISWA BANKALTIM PRIMA
PERIODE 3 - TAHUN 2017
Foto 3x4

A. INFORMASI PRIBADI

NAMA LENGKAP

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN Laki-Laki / Perempuan*

STATUS PERNIKAHAN Sudah / Belum Menikah*

ALAMAT ASAL

Kelurahan / Kecamatan: ..
Provinsi : ..

ALAMAT SAAT INI

Kelurahan / Kecamatan: ..
Provinsi : ..

MINAT / BAKAT

UKURAN PAKAIAN S / M / L / XL / XXL *

PERGURUAN TINGGI

INDEKS PRESTASI KUMULATIF

NO. SELULER

EMAIL
 B. INFORMASI PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS / JURUSAN / PRODI

ALAMAT PERGURUAN TINGGI
Kelurahan / Kecamatan: .
Provinsi : .

C. PRESTASI (AKADEMIK/NON-
AKADEMIK)

D. PENGALAMAN ORGANISASI

*coret yang tidak perlu

Saya ................................................................ dengan ini menyatakan bahwa informasi

yang saya sampaikan pada formulir ini adalah benar dan dapat saya
pertanggungjawabkan. Formulir ini saya isi dengan kesadaran dan kesungguhan
sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh Beasiswa Bankaltim Prima
Periode 3 - Tahun 2017 dan saya menyatakan siap mengikuti proses seleksi yang
telah ditentukan oleh Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur.
....................................., ........................2017
Hormat saya,

Materai
Rp 6000