RESUME PASIEN

IDENTITAS
Nama pasien : An. Anisatul Azizah
No. CM : C589059
No. Register : 8576081
TTL/Umur : 24-08-2006/ 9 tahun 10 bulan
Alamat : Kaliwungu, Tegal
MRS : Selasa, 12 Juli 2016
Jaminan : JKN PBI kelas III
No telp : 087749764081
Nama Ortu : Rosidi/ Nadiroh

KELUHAN UTAMA
Hendak Kateterisasi jantung
RPS
Anak terdiagnosis Penyakit Jantung Bawaan oleh dokter umum di RS Tegal sejak usia 5 bulan.
Kemudian dilakukan pemeriksaan ekokardiografi tanggal 17/5/2016 oleh dokter spesialis anak di
Tegal. Dari ekokardiografi, didapatkan hasil VSD PM diameter 6-8 mm left to right shunt.
Riwayat biru-biru di bibir, tangan dan kaki disangkal, tidak ada keluhan sesak napas, riwayat
biru bertambah pada saat menetek disangkal, riwayat menetek terputus-putus disangkal, anak
mengeluh cepat lelah saat beraktifitas dan berat badan sulit naik, tidak ada riwayat batuk pilek
berulang.
Anak lahir dari ibu G5P4A0, ibu berusia 42 tahun saaat hamil, hamil aterm, Riwayat sakit selama
kehamilan disangkal, Riwayat DM disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat minum obat diluar
resep dari dokter disangkal. Anak lahir secara spontan di puskemas, ditolong bidan, berat badan lahir
2.800 gram. Panjang lahir lupa. Lahir langsung menangis, tidak ada kejang, tidak biru-biru, tidak
kuning.
Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit jantung bawaan.

Pemeriksaan Fisik di Ruang UPJ, Tanggal 12 Juli 2016 Pukul 14.30 WIB
Anak Perempuan, 9 tahun 10 bulan, BB 22 kg, TB 122 cm, BSA 0,86 m2
KU : sadar, aktif
TV : HR : 102 x/menit RR : 24 kali/menit
0
suhu : 36,5 C Nadi : regular, isi dan tegangan cukup
SpO2 : 98% / 99% TD : 90/50 mmHg
98% / 97%
Mata : anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : napas cuping (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : Bunyi jantung I normal, bising (+) pansistolik gr III/6 PM LLSB, thrill (-), gallop
(-)
Pulmo : SD : vesikuler +/+ +/+
ST : ronki -/- -/-
hantaran -/- -/-

1
 wheezing -/- -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal, Hepar/ Lien tidak teraba
Ekstremitas :
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time <2 <2

Status Gizi
Anak Perempuan, 4 tahun 6 bulan, BB 22 kg, TB 122 cm, BSA 0,86 m2
WAZ : -2,31
HAZ : -2,50
BMI : -1,00
Kesan : Gizi kurang perawakan normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 12 Juli 2016

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.1 g/ dL 10.5 15
Hematokrit 36.3 % 36 44
Eritrosit 4,6 10^6/ uL 3 5.4
MCH 28,5 Pg 23.00 31.00
MCV 79,1 fL 77 101
MCHC 36,1 g/dL 29.0 36.0
Leukosit 14,4 10^3/uL 5 13.5
Trombosit 362 10^3/uL 150 400
RDW 15,7 % 11.6 14.8
MPV 9,8 fL 4.00 11.00

Glukosa Sewaktu 82 mg/dL 80 160

Ureum 19 mg/dL 15 39
Kreatinin 0.5 mg/dL 0.60 1.30
Natrium 142 mmol/L 136 145
Kalium 3,3 mmol/L 3.5 5.1
Chlorida 104 mmol/L 98 107
Calsium 2.45 mmol/L 2.12 2.52
Magnesium 0.84 mmol/L 0.74 0.99
Koagulasi
Plasma Prothrombin (PPT) 10,6 Detik 9.4 11.3
PPT Kontrol 10.6 Detik
Partial Tromboplastin Time 41,6 Detik 27.7 40.2
(PPTK)
APTT control 33,1 Detik

Hasil X Foto Thorax AP Lateral, Tanggal 12 Juli 2016

CTR 47%
Corakan bronkovaskular meningkat,
Apex downward, pinggang jantung mendatar.
Kesan :
LVH, Pletorea

2
Hasil Elektrokardiografi, Tanggal 12 Juli 2016
Irama sinus
HR 100 x/menit
Normoaksis, LVH

Hasil Echocardiography, Tanggal 12 Juli 2016

Situs solitus
AV VA concordance
Muara vena pulmonalis normal
Ruang jantung balans
ASD sekundum diameter 12 mm, pirau kiri ke kanan
VSD perimembran outlet, 2 buah jet diameter 2 mm dan 4 mm, pirau kiri ke kanan
Morfologi katup AV dan Semilunar normal
Arcus Aorta kiri, CoA (-), PDA (-)
Kontraktilitas LV tampak baik
Kesan :
VSD Multipel
ASD Sekundum kecil sedang

Assesment
- DE : PJB Asianotik
DA : VSD multiple, ASD sekundum kecil-sedang

DF : Gagal jantung NYHA II

- Gizi baik perawakan normal
Terapi
- Infus D5 NS 480/20/5 tpm makro
- Injeksi Ampicillin 500 mg/6 jam iv
PO :
Captopril 6.25 mg/12 jam
Furosemide 10 mg / 24 jam
Diet :
3 x nasi
3 x 200 cc susu
DATA KATETERISASI JANTUNG ANAK

Identitas Pasien
Nama : An. Anisatul Azizah
Tanggal lahir/ umur : 24-08-2006/ 9 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kaliwungu, Tegal
BB / TB / BSA : BB 22 kg, TB 122 cm, BSA 0,86 m2
No Catatan Medis : C589059

3
 Diagnosis pra cath - DE : PJB Asianotik
DA : VSD multiple, ASD sekundum kecil-sedang

- DF : Gagal jantung NYHA II

- Gizi kurang perawakan normal
Tanggal tindakan Kateterisasi 13 Juli 2016
Jaminan : JKN PBI kelas III
Half Size

Data Kateterisasi Jantung

Saturasi O2 Saturasi O2 Presure Presure post
No Lokasi
pre O2 test post O2 test Pre O2 test O2 test
1 VCS high
2 VCS low
3 VCI
4 RA
5 LA
6 RV
7 PA
8 Ao
9 LV
10 mLA / LVED

Data Angiografi
No Lokasi Keterangan/Half Size :
1 Diameter LPA Mm
2 Diameter RPA Mm
3 Diameter aorta Mm
4 A coroner

PERSIAPAN KATETERISASI JANTUNG ANAK

Identitas Pasien
Nama :An. Anisatul Azizah
Tanggal lahir/ umur : 24-08-2006/ 9 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kaliwungu, Tegal
BB / TB / BSA : BB 22 kg, TB 122 cm, BSA 0,86 m2
No Catatan Medis : C589059
Kelengkapan penting : JKN PBI kelas III
1. Status Pasien : Ada / Tidak ada
2. Surat ijin tindakan : Ada / Tidak ada
3. EKG terbaru : Ada / Tidak ada
4. Foto Thorak : Ada / Tidak ada

4
 5. Ekhokardiografi : Ada / Tidak ada

Data-data terakhir
1. Berat badan : 22 Kg
2. Tinggi badan : 122 Cm
3. BSA : 0,86 m2
4. Tekanan Darah : 90/50 mmHg
5. Saturasi Oksigen : 98 % 99 %
98 % 97 %
6. RR : 24 x/mnt
7. Nadi : 102 x/mnt Reguler, isi/tegangan cukup
Hasil Laboratorium
1. Darah a). Hb : 13,1 g/dl
b). Hematokrit : 36,3 %
c). Leukosit : 14,4 Ribu/mmk
d). Trombosit : 362 Ribu/mmk

2. Studi koagulasi a). PPT : 10,6 detik

b). APTT : 41,6 detik
3. Gula darah : 82 mg/dl
4. Ureum : 19 mg/dl
5. Creatinin : 0.5 mg/dl

6. Elektrolit: Na : 142 mmol/L

K : 3,3 mmol/L
Cl : 104 mmol/L

5
MIX VEIN = 3X VCHS + VCSL + VCI = 3X + +
2 2
4 4

Qp = O2 cons =
[PV sat - PA sat ] [ Hb ] [1,36 x 10]

Qs = O2 cons =
[Ao sat Mix vein sat ][Hb] [1,36 x 10]

Qp =
Qs

PAR = PA pressure LA pressure =

Qp

PARI = PAR =
BSA