BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Pontjo Siwi

Umur : 53 tahun
Alamat : Mess Kodam Jaya Jl Letjen Sutyo, Jakarta
Timur
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 15 Juni 2015
No RM : 340916

1.2 Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa

1.2.1 Keluhan Utama

Mata kanan buram tanpa disertai dengan mata merah sejak 3
bulan yang lalu

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kanan buram yang terjadi
sesaat ia bangun dari tidur pada 3 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan matanya buram tanpa disertai dengan silau ataupun
mata merah. Pasien mengatakan mata kanannya buram dan ia
melihat bintik bintik hitam. Semenjak 3 bulan yang lalu sampai
sekarang mata kanan pasien menjadi bertambah buram. Pasien
mengaku penglihatannya bertambah buram pada malam hari.
Pasien mengatakan buram di matanya hingga mengganggu
aktivitasnya sehari hari. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma
pada kedua matanya.
Pasien menyangkal keluhannya buram pada matanya ini
membuat ia menabrak nabrak saat berjalan. Pasien menyangkal
adanya nyeri kepala, mual dan muntah. Pasien juga menyangkal
adanya penglihatan pelangi melingkar jika melihat lampu.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah memiliki keluhan
serupa pada tahun 2011 di mata kanan dan kiri. Tetapi kemudia
membaik setelah pasien di laser matanya. Pasien mengaku memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus sejak tahun 1998. Riwayat alergi
disangkal.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada yang memiliki penyakit serupa di keluarga pasien.
Ibu pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus

1.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku meminum obat diabetes dengan teratur sejak
tahun 2007 yang diberikan oleh dokter.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : Afebrile

Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Hidung : Septal deviasi (-)
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang
Thoraks
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-),
Gallop (-)
Paru : Bunyi vesikuler, wheezing (-), rhonki
(-)
Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (-), bising
usus (+) normal
Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-)

1.4 Pemeriksaan Khusus/ Status Oftalmologi

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
Tajam Penglihatan 20/200 4/60
Addisi + 3.00 + 3.00
Distansia Pupil 60/58 60/58
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan mata Baik kesegala arah Baik kesegala arah
3. SUPRA SILIA
Warna Hitam Hitam
Letak Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fisura palpebral Normal 30 mm Normal 30 mm
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
Ptosis Tidak ada Tidak ada
5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemia Tidak ada Tidak ada
Kemosis Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan sub-konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nervus pigmentosus Tidak ada Tidak ada
7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum lakrimal Terbuka Terbuka
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
9. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ilnfiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Plasido Regular Regular
10. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada
11. IRIS
Warna Coklat Coklat
Kripte Jelas Jelas
Bentuk Bulat Bulat
Sinekia Tidak Ada Tidak Ada
Kolobomo Tidak Ada Tidak Ada
12. PUPIL
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
RAPD - -
13. LENSA
Kejernihan Keruh Keruh
Letak Sentral Sentral
Shadow Test Positif Positif
14. BADAN KACA
Kejernihan Jernih Jernih
15. FUNDUS OKULI
Refleks fundus (+) (+)
Gambaran Fundus Eksudat (+) Eksudat (+)
Perdarahan (+) Perdarahan (+)
Pelebaran Vena (+) Pelebaran Vena (+)
16. PALPASI
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada
Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada
Tensi okuli Perpalpasi normal Perpalpasi normal
17. KAMPUS VISI
Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

1.5 Resuma
 Pasien perempuan berumu 53 tahun datang dengan keluhan
mata kanan buram sejak 3 bulan yang lalu. Buram pertama disadari
setelah bangun tidur. Keluhan ini dirasa bertambah hingga pasien
memutuskan untuk datang ke dokter. Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami trauma pada kedu matanya. Tidak ada sakit
kepala dan muntah. Sebelumnya pasien pernah memiliki keluhan
serupa pada tahun 2011 pada mata kanan dan kirinya yang
kemudian membaik setelah di laser oleh dokter. Pasien memiliki
riwayat penyakit diabetes sejak tahun 1998.

OD OS
0.1 Visus 0.06
Normal Palpebra Normal
Tenang Konjungtiva Tenang
Tenang Sklera Tenang
Jermih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
Bulat, reguler Iris Bulat, reguler
Rp (+) Pupil Rp (+)
Keruh Lensa keruh
(+) Reflek fundus (+)
Perdarahan (+) Gambaran Fundus Perdarahan (+)
Exudat (+) Exudat(+)
Pelebaran Vena (+) Pelebaran Vena (+)
14.5 TIO 13.5

1.6 Diagnosis Kerja

Diabetik retinopati mata kanan dan mata kiri
Katarak Imatur mata kanan dan mata kiri

1.7 Pemeriksaan Anjuran

- USG Mata
- Pemeriksaan OCT

1.8 Penatalaksanaan

1. Non Medikamentosa:
- Edukasi penyakit diabetik retinopati
- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan olahraga
teratur.
2. Medimkamentosa
 Melanjutkan obat diabetes dan diminum secara teratur hingga gula darah
terkontrol (Forbetes 2 x 500 mg)
- Simvastatin 1x10 mg

3. Anjuran Oprasi
- Panretinal Photocoagulation (PRP)

1.9 Prognosis

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Malam
Quo ad Sanantionam : Dubia