DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN

Profil Ibu-Ibu di Rumah Susun Komarudin Penggilingan Jakarta Timur dengan hasil
pemeriksaan IVA TEST

I. Keterangan pewawancara

1. Nomor urut kuesioner :

2. Nama pewawancara :

3. Tanggal wawancara:

II. Identitas responden

Umur responden :

Pendidikan :

Pekerjaan responden :

Pekerjaan suami :

Jumlah anak :

1. Bila ibu sudah menikah, ini adalah perkawinan

a. Pertama
b. Kedua
c. Ketiga
d. Keempat
e. Kelima
2. Bila ibu sudah menikah, usia menikah pertama
a. Usia 15 20 tahun
b. Usia 20 25 tahun
c. Usia 25 30 tahun
d. Usia > 30 tahun
3. Pada usia berapa ibu pertama sekali melakukan hubungan seksual
a. Usia 10 15 tahun
b. Usia 15 20 tahun
c. Usia 20 25 tahun
d. Usia > 25 tahun
4. Sudah berapa lama ibu melakukan hubungan seksual
a. < 10 tahun
b. 11 20 tahun
 c. 21 30 tahun
d. > 40 tahun
5. Frekuensi ibu melakukan hubungan seksual dalam seminggu
a. 1-2 kali seminggu
b. 3-4 kali seminggu
c. > 5 kali seminggu
6. Dalam melakukan hubungan seksual, pernahkah ibu berganti pasangan
a. Pernah
b. Tidak pernah
7. Apakah ibu suka membersihkan alat kelamin dengan antiseptik
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu pernah menderita penyakit pada daerah kelamin
a. Pernah
b. Tidak pernah
9. Apakah ibu punya riwayat penyakit menular seksual
a. Punya
b. Tidak punya
10. Pernahkah ibu menggunakan alat kontrasepsi
a. Ya
b. Tidak
11. Bila ya, jenis kontrasepsi yang ibu gunakan
a. Pil
b. Kb suntik
c. IUD
12. Apakah ibu merokok
a. Ya
b. Tidak
13. Bila ya, jumlah rokok yang ibu konsumsi perhari
a. < 1 5 batang
b. >5 10 batang
c. 10batang 1 bungkus (12 14 batang)
d. > 1 bungkus
14. Pernahkah ibu mendengar atau mengetahui tentang IVA Test
a. Tidak pernah
b. Pernah
15. Apakah ibu pernah melakukan IVA Test
a. Tidak pernah
b. Pernah