Case

Report
CKD Stadium V

Pembimbing:
dr. Sahala Panggabean, Sp. PD-KGH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 4 MEI - 18 JULI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2020
 Identi
tas
No. RM : 317209400089068
Nama : Tn. LM
Umur : 52 Tahun
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Remaja No.51, Kebon Bawang
Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2019
20/12/2019
KELUHAN UTAMA
20/12/2019
Lemas disertai sesak sejak ±1 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
● Pasien datang dengan keluhan lemas disertai sesak yang sudah
dirasakan pasien sejak ±1 minggu SMRS.
● Sesak nafas dirasakan semakin berat saat beraktivitas seperti berjalan
dan naik tangga.
● Pasien mengeluh adanya sakit kepala, mual-mual tidak nafsu makan.
● BAK semakin sedikit sejak 2 minggu terakhir.
● Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan (setiap makan pasien
merasakan perutnya perih)
● BAB normal, nyeri dada(-)
● Pasien mulai linglung dan meracau
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama
sebanyak 2 kali.
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat Kolesterol (+)
Riwayat Asam Urat (+)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Merokok (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ditemukan ayah dan ibu pasien meninggal karena Stroke, dan
Diabetes Mellitus.
 Kepala : Normocephali, CA +/+, SI -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP distensi
Thorax :
•Kesadaran : Compos Mentis I : Pergerakan dinding dada simetris
•Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang P : VF Simetris
•TD : 170/103 mmHg -> TD meningkat, P : sonor/donor
hipertensi grade II A : BND bronkial, Rh ditemukan pada
•Nadi : 129 x/ menit -> meningkat, takikardi kanan dan kiri, Wh -/-
BJ 1 > BJ2
•RR : 34 X/menit -> meningkat, takipneu
Abdomen :
•Suhu : 36,5 C I : Perut tampak datar
•SpO2 : 95 % A : BU +, 3x/menit
P : Timpani, Nyeri ketok –
P : Super, Nyeri tekan epigastrium
Eksterimitas : Edema tungkai bawah +, akral
hangat, CRT <2’’
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● AGD dan Elektrolit
○ PH Darah : 7,33 -> turun,
asidosis
○ PCO2 : 30 mmHg -> turun
○ PPO2 : 99 mmHg
○ Saturasi O2 : 99.8 %
○ Base excess : -6,4 L mmol/L
○ HCO3 : 16.4 L mmol/L ->
menurun
○ TCO2 : 17,2 L mmol/L
○ Konsentrasi O2 : 11.3 VOL %
*PH turun, PCO2 dan HCO3 turun :
asidosis metabolik dengan kompensasi
sebagian
● Elektrolit
○ Natrium 135 L mmol/L -> menurun, hiponatrium
○ Kalium 5,5 H mmol/L -> meningkat, hiperkalemia
○ Klorida : 96 L mmol/L
● Hematologi
○ Hemoglobin : 8.2 L g/dL -> menurun, anemia
○ Leukosit : 9,0 H ribu/uL
○ Hematokrit : 29,4 L % -> menurun
○ Trombosit : 413 H ribu/uL
● Kimia Klinik
○ GDS : 259 mg/dL -> gula darah tinggi
○ Ureum darah : 250 mg/dL -> meningkat
○ Kreatinin : 5.8 mg/dL -> meningkat
● Stadium 1: Kerusakan ginjal dengan GFR ≥
90 ml/menit/1,73 m2
● Stadium 2: Kerusakan ginjal dengan
penurunan GFR ringan 60 – 89
ml/menit/1,73 m2
● Stadium 3: Penurunan GFR sedang 30 –
59 ml/menit/1,73 m2
● Stadium 4: Penurunan GFR berat 15 – 29
ml/menit/1,73 m2

● Stadium 5: Gagal ginjal, GFR < 15 GFR pada pasien ini :

ml/menit/1,73 m2 atau sudah menjalani 13.6 mL/min/1.73 m2
dialisis
Foto thorax
20/12/2019
● Cor
○ CTR > 50%
● Pulmo
○ Tampak peningkatan
corak paru membentuk
gambaran Batwing
appearance
○ Kesan : Edema paru akut
EKG

KESAN : Left Ventricle Hyperthrophy

 ● Planning
○ Medikamentosa :
■ Captopril 3x12,5mg
● Assessment : ■ Bicnat 3x1
○ CKD Stadium V + ■ As folat 3x1
Edema Paru Akut ■ Novorapid 3x8 iu
○ Anemia ■ Kalitake 3x1
○ Hipertensi grade II ■ Prorenal CaCO3 3x1
■ Nitrogliserin 3x1
○ DM tipe II ■ Furosemide 3x10mg
○ Hiperkalemia ○ Periksa GDS tiap 4 jam
○ Uremic syndrome
21/12/2019
KELUHAN UTAMA (FOLLOW UP)
21/12/2019
Pasien masih merasa sesak dan mual serta linglung
 Kepala : Normocephali, CA +/+, SI -.-

PEMERIKSAAN FISIK Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax :
I : Pergerakan dinding dada simetris
•Kesadaran : Compos Mentis
P : VF Simetris
•Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
P : sonor/donor
•TD : 136/86 mmHg A : BND bronkial, Rh ditemukan pada
•Nadi : 105 x/ menit kanan dan kiri, Wh -/-
•RR : 22 X/menit BJ 1 > BJ2
Abdomen :
•Suhu : 36,5 C
I : Perut tampak datar
•SpO2 : 98 % A : BU +, 3x/menit
P : Timpani, Nyeri ketok –
P : Super, Nyeri tekan –
Eksterimitas : Edema ekstremitas bawah (+) ,
akral hangat, CRT <2’’
 ● Planning
○ Medikamentosa :
● Assessment : ■ Bicnat 3x1
○ CKD Stadium V + ■ As folat 3x1
■ Novorapid 3x8 iu
Edema Paru Akut
■ Captopril 3x12,5mg
○ Anemia ■ Kalitake 3x1
○ Hiperkalemi, ○ Periksa GDS tiap 4 jam
Hiponatremi
○ NIDDM
TINJAUAN PUSTAKA
CHRONIC KIDNEY
DISEASE
Definisi
Definisi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah suatu gangguan pada
ginjal ditandai dengan abnormalitas struktur ataupun fungsi ginjal
yang berlangsung lebih dari 3 bulan. PGK ditandai dengan satu atau
lebih tanda kerusakan ginjal yaitu albuminuria, abnormalitas sedimen
urin, elektrolit, histologi, struktur ginjal, ataupun adanya riwayat
transplantasi ginjal, juga disertai penurunan laju filtrasi glomerulus.

KDIGO. Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. 2012 Tersedia dari: http://www.kdigo.org/clinical_practice _guide lines/
pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
 Definisi: Berkurangnya laju filtrasi glomerular menahun yang
disertai dengan peningkatan kreatinin serum dan penurunan
kreatinin klirens

Definisi: Penyakit Ginjal Kronik (PGK) stadium V merupakan

Penyakit Ginjal Kronik stadium akhir yang ditandai dengan laju
filtrasi ginjal kurang dari 15 ml/menit/1,73 m2 dan
memerlukan terapi dialisis.
Epidemiologi
https://www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/2019-national-facts.html?utm_source=miragenews&utm_medium=miragenews&utm_campaign
=news
• Prevalensi pasien PGK V di dunia pada tahun 2014 cukup tinggi yaitu
sebanyak 0,13% (sekitar 10 juta jiwa), dari jumlah tersebut sekitar 40%
diantaranya berada pada usia kurang dari 50 tahun.
• Prevalensi PGK V di Indonesia sebanyak 0,08% (sekitar 200.000 orang),
48% diantaranya berusia kurang dari 50 tahun.
• Jumlah kematian akibat PGK di dunia yaitu sekitar 850.000 orang setiap
tahunnya.
• Angka kematian PGK stadium V dapat mencapai 100% jika tidak
dilakukan terapi pengganti

Ariyanto A, Hadisaputro S, Lestariningsih L, Adi MS. Beberapa Faktor Risiko Kejadian Penyakit Ginjal Kronik (PGK) Stadium V pada Kelompok Usia
Kurang dari 50 Tahun (Studi di RSUD dr. H. Soewondo Kendal dan RSUD dr. Adhyatma, MPH Semarang). Jurnal Epidemiologi Kesehatan
Komunitas. 2018 Feb 20;3(1):1-6.
Etiologi
Buku Ajar Pennyakit Dalam Jilid II
 Causes Incidence

Glomerulonephritis 46.39 % Causes of

ESRD in
Diabetes Mellitus 18.25 %
Indonesia in
Obstructive and Infection 12.85 % Haemodialysis
Hypertension 8.46 %
Unit (2000):
Other causes 13.65 %
• Infeksi: Pielonefritis kronik, Glomerulonefritis 🡪 penyaringan ginjal
sangat berkurang
• Penyakit Vaskular Hipertensif
• Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal
polikistik, asidosis tubulus ginjal.
• Penyakit metabolik : Diabetes Mellitus
Klasifikasi
 Klasifikasi Berdasarkan Dasar Derajat

Stadium Deskripsi LFG (mL/min/1,73

m2)

1 Kerusakan ginjal dengan > 90

LFG normal
2 Kerusakan ginjal dengan 60 - 89
LFG ringan
3 Penurunan LFG sedang 30 - 59

4 Penurunan LFG berat 15 - 29

5 Gagal ginjal < 15 / dialisis

Patofisiologi
Dua mekanisme utama kerusakan ginjal:
1.Mekanisme inisiasi, spesifik terhadap penyebab utama PGK
2.Mekanisme progresifitas
–hyperfiltrasi dan hipertropi nefron yang tersisa
Faktor
Progresifit
as PGK
Mekanisme Prosgresifitas PGK

•glomerulosklerosis
•fibrosis tubulointerstitium
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Gambaran Laborotoris
Gambaran radiologis
● Gold standard: USG
○ Dapat melihat simetris, memprediksi ukuran ginjal, massa ginjal, ada
obstruksi
● Foto polos abdomen
○ Melihat adanya batu radi opak
● Diagnosis dari kelainan renal vaskular dapat ditegakkan dengan
USG doppler, CT/MRI, kedokteran nuklir
● Penggunaan kontras harus dihindari
Gambaran Radiologis

Gambaran atrofi renal pada USG pada pasien CKD

Biopsi Ginjal
● Pada pasien dengan ginjal kecil bilateral, renal biopsi tidak
diindikasikan
● Indikasi:
○ Curiga ada proses penyakit yang meningkat:
■ Intestitial nefritis
■ Penurunan LFG yang cepat
● Tujuan pemeriksaan
○ Mengetahui etiologi, menetapkan terapi dan prognosis
○ Evaluasi hasil terapi
Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana meliputi:
 Perencanaan Tatalaksana

Setiati, S, dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. 2016. Halaman 2163
Terapi spesifik terhadap
penyakit dasarnya
● Waktu yang tepat untuk memulai terapi ini adalah sebelum
terjadinya penurunan LFG
● LFG yang sudah menurun sampai 20-30% dari normal,
terappi penyakit dasar kurang memberikan manfaat
Pencegahan dan Terapi terhdap
Kondisi Komorbid
● Penting untuk mengikuti dan mencatat kecepatan
penurunan LFG
● Faktor komorbid
○ Gangguan keseimbangan cairan
○ Hipertensi tidak terkontrol
○ Infeksi dan obstruksi traktus urinarius
○ Obat nefrotoksik
Menghambat Perburukan Ginjal
● Pembatasan Asupan Protein
○ LFG <= 60 ml/menit
○ Protein diberikan via 0,6-0,8/kgBB/hari yang 0,35-0,5 gr diantaranya
protein nilai biologi tinggi
○ Kalori diberika sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari
○ Asupan protein dan fosfat perlu dibatasi untuk menghinadri terjadinya
uremia dan hiperfosfatemia
Menghambat Perburukan
Aktifitas Ginjal
● Terapi farmakologis
○ Tujuan: mengurangi hipertensi intraglomerulus
○ ACE inhibitor/ARB dapat memperlambat perburukan fungsi ginjal
Pencegahan dan Terapi
Terhadap Penyakit
Anemia
● Terjadi pada 80-90% pasien CKD
● Evaluasi dimulai saat kadar Hb <10 g atau hematokrit 30%
● Evaluasi terhadap status besi (serum iron, total iron binding capacity)
● Mencari sumber perdarahan
● Morfologi eritrosit
● Kemungkinan adanya hemolisis
● Pemberian EPO (Perhatikan status besi)
Osteodistrofi Renal
● Komplikasi yang sering terjadi pada CKD
● Penatalaksanaan:
○ Atasi hiperfosfatemia
○ Pemberian hormon kalsitriol
Mengatasi Hiperfosfatemia
● Pembatasan asupan fosfat
○ Dibatasi 600-800 mg/hari
● Pemberian pengikat fosfat
○ Garam kalsium, aluminium
hidroksida, garam magnesium
● Pemberian bahan kalsium
mimetik
○ Menghambat reseptor Ca pada
kelenjar paratiroid
○ Efektivitas baik, efek samping
minimal
Pemberian kalsitriol (1,25
(OH 2D3)dibatasi
● Pemakaian
○ Diberikan pada pasien dengan kadar fosfat darah normal
○ Kadar hormon PTH > 2,5 kali normal
Pembatasan cairan dan
elektrolit
● Perlu dilakukan untuk mencegah edem dan komplikasi
kardiovaskular
● Insesible waterloss 500-800 ml/hari
● Elektrolit yang harus diawasi:
○ Kalium dianjurkan 3,5-5,5 mEq/liter
○ Natirum dibatasi
Terapi Pengganti Ginjal (Renal
Replacement Therapy)
● Terapi pengganti ginjal dilakukan pada CKD stadium 5
● berupa hemodialisis, peritoneal dialisis, transplantasi ginjal
Terima Kasih